付平教授、张凌教授：2025年连续性肾脏替代治疗领域研究进展
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是危重症患者，尤其是合并急性肾损伤
（AKI）患者的重要生命支持技术。2025年，该领域在治疗时机、技术创新与个体化管理方面持续深化，展现出从经验驱动向数据与智能驱动演进的鲜明趋势。研究进展紧密围绕精准化与个体化核心，在抗凝优化、新型技术整合、智能预警预测及药物精准剂量等方面取得了实质性成果，为临床实践提供了新证据与新工具。
撰稿 | 四川大学华西医院肾脏内科/华西肾脏病研究所 付平教授
撰稿 | 四川大学华西医院肾脏内科/华西肾脏病研究所 张凌教授
高质量证据持续推动临床实践从早期向标准/延迟策略转变，并强调精细化分层。基于法国大型数据库的回顾性队列研究（n=45 242）显示，在AKIKI试验发表后，RRT使用率显著下降，总体使用率从2008—2011年间的39.7%持续降至2016—2019年间的35.9%[1]，这表明RRT的起始策略正逐渐转向更为保守的方法，但对于具体启动时机仍无统一定论。对STARRT-AKI试验的二次分析提示，延迟策略虽不增加90天死亡风险，但可能伴随更高的90天RRT依赖率[2]。另一项基于MIMIC-IV数据库673名 AKI患者的研究显示，对于非肾脏器官衰竭较轻（SOFA＜8分）的患者，CRRT启动每延迟1小时与28天死亡风险增加相关[3]。非肾脏SOFA评分较高患者往往面临多种与多脏器功能障碍相关的混杂风险因素，总体死亡率高，早期CRRT治疗可能并不会显著改善患者最终结局；相反，非肾脏SOFA评分较低的患者更可能通过早期的CRRT治疗改善肾脏功能并减轻其他导致不良结局的因素，最终改变临床结局。这些差异凸显了启动时机决策的复杂性，需平衡短期生存与长期肾脏恢复及CRRT治疗在特定患者中的获益，未来需借助动态生物标志物与实时临床数据，构建个体化的启动决策模型。
导管功能是保障CRRT有效运行的基础，最新的研究在导管尖端及长度选择和生物活性涂层方面取得进展。一项发表在Critical Care期刊的三臂随机对照试验（RCT）聚焦导管尖端设计和长度对导管功能的影响，发现与20 cm侧孔导管相比，20 cm阶梯式尖端导管的导管功能障碍发生率显著更低（17.7% vs. 35.7%）；而使用25 cm长阶梯式导管能获得最长的导管存活时间（中位6.4天）、滤器寿命（中位36.5 h），且导管相关血栓发生率最低（10.40/1000导管日）。基于BMI的亚组分析提示阶梯式导管的选择要优于侧孔导管，尤其是对于低体重患者；而且对于股静脉置管，更长的阶梯式导管或许是未来CRRT治疗的一个重要选择，这在肥胖患者人群中获益更大[4]。
Liu等人通过“铜氨络合-多巴胺聚合-肝素共价固定”的序贯策略，构建了PDA/Hep/Cu纳米复合涂层，核心创新在于借助铜氨络合调控Cu2+的局部配位环境，使其在PDA框架内形成CuN2O2/CuN4方形平面结构，实现原子级分散与长效可控释放。在体外和动物模型中实现了抗菌（99%）与抗血栓（血小板黏附降低32.4%）双重功能，且生物相容性测试良好[5]。该涂层的设计为解决导管感染与血栓难题提供了新技术方案，同时也可为其他血液接触器械的表面改性提供可参考框架。另外，一项结合计算流体动力学模拟的研究在Niagara导管内整合小螺距（2 mm）螺旋血流诱导器，能显著提升管腔内局部标准化螺旋度（LNH），并将滞留时间超过0.015秒的血流容积百分比从对照组的40.8%降至12.7%，血栓风险大幅降低[6]，为未来导管优化提供了理论依据。
局部枸橼酸抗凝（RCA）因其可靠的体外抗凝效果和极低的全身出血风险，成为CRRT首选抗凝方案，最近研究重点转向其精细化管理与替代方案。一项RCT比较了在使用含钙置换液时，不同RCA-CRRT模式的抗凝效果，结果显示，CVVHDF组的滤器寿命（中位数70 h），显著长于CVVHD组（中位数47小时）和CVVH组（64 h），且72小时管路通畅率最高（39.02%），严重静脉壶血栓发生率最低（2.4%）[7]，CVVHDF模式在RCA本身可能是一种延长滤器寿命的保护性因素。代谢风险的发生是限制枸橼酸在临床应用的主要问题，一项在法国开展的大型多中心研究，针对枸橼酸蓄积（CA）这一严重并发症进行了精细剖解，CA总体发生率为3.7%，其中91%发生在CRRT启动后24小时内“初始CA”，CRRT启动时的高乳酸血症（10.6 mmol/L）和严重代谢性酸中毒（pH <7.14）是预测即时CA最相关的指标（AUROC分别为0.75和0.74）[8]，关注CA的发生应从治疗起始阶段即高度警惕，特别是存在组织灌注不足的患者，并建议密切监测总钙/离子钙比值。基于边缘计算与联邦学习的智能预警系统（RAFL-Fed），则展示了人工智能在实时风险预测与剂量调整中的潜力，其预测模型准确率达95.71%，回归模型预测剂量的平均绝对误差（MAE）低至0.1731，为实现RCA的闭环管理迈出关键一步[9]。
在替代抗凝方案方面，甲磺酸奈莫司他（NM）因其短半衰期和体外代谢特性受到关注。回顾性研究显示，尽管RCA组的滤器寿命仍显著长于NM组（中位29.6 h vs. 23.4 h），但NM组在严重代谢性碱中毒（16.1% vs. 36.0%）和低钙血症（9.7% vs. 26.0%）的发生率上呈现更低趋势[10]，且在凝血功能障碍患者中未增加出血风险[11,12]。但需注意，有评论结合病例报告警示NM可能诱发或加重高钾血症[13]，提示其安全性需在更大人群中进一步验证。
对于无抗凝CRRT，研究挑战了频繁盐水冲洗的传统实践，发现CRRT过程中频繁的30分钟盐水冲洗并未延长反而缩短了管路寿命，且增加低血压风险，实际治疗剂量更低[14]。而有回顾性研究显示在无抗凝设置中，将BFR从200 mL/min提升至250 mL/min，能显著延长总体管路寿命（中位33.5 h vs. 13 h），管路达到24小时和72小时存活率的比例也显著提高，并可能降低患者住院死亡率（65.14% vs. 81.06%）[15]，一项进行中的注册RCT有望为此提供更高级别证据[16]。
CRRT正从单纯的肾脏替代平台，演变为可集成多种靶向吸附技术的多功能体外生命支持系统，这一演进的核心驱动力是膜材与吸附剂材料学的进步。以oXiris为代表多功能吸附膜集细胞因子和内毒素吸附、局部抗凝与肾脏支持于一体，已获得亚太专家共识推荐，将其用于需CRRT且伴有高炎症状态的脓毒症患者[17]。此外，血液吸附设备可串联于CRRT回路，例如标准CRRT治疗中加用CytoSorb、Seraph 100，提供靶向清除，实现联合治疗[18,19]。高截留膜（HCO）通过增大膜孔径（至~0.01 μm），提升对中分子量炎症因子（如IL-6、TNF-α）的清除，一项RCT显示其在CVVHDF模式下24小时血清IL-6下降率（79.21%）显著高于常规高通量膜（42.69%），且在血清白蛋白、滤器凝血方面无显著差异[20]，提示其在降低炎症因子清除方面的优势。尽管吸附滤器应用前景广阔，目前支持这些吸附技术在脓毒症中常规应用的高质量临床证据依然有限，其广泛的临床应用价值仍需更多大规模随机对照试验来证实[21]。
融合传统指标与人工智能（AI），实现早期风险识别与决策辅助，是改善预后的关键。基于DATADRYAD 数据库研究发现，CRRT治疗前BUN/Cr比值>15.0是28天死亡率的独立危险因素（最高vs最低四分位数组HR=1.66）[22]。Wang等人对接受CRRT治疗的成人AKI患者开发了预测列线图，整合了SOFA评分、血清肌酐、血尿素氮、白蛋白水平、查尔森合并症指数、CRRT启动时的平均动脉压以及启动后24小时的血磷水平7个指标，能有效预测90天死亡风险（C-index=0.794）[23]。这些简易或复合的临床工具便于床旁快速风险分层。
AI模型开始用于治疗过程中的管理，一项研究构建的模型可预测非计划性撤机（AUC=0.874），识别出治疗时间>24 h、静脉压峰值>114 mmHg等关键风险因素[24]。最近的研究发现，尿量[成人>400 mL/天或>60 mL/h；儿童撤机前6 h>0.5 mL/（kg·h）]被德尔菲共识确定为最可靠的撤机预测指标[25]。但是，依赖肌酐、尿量等指标决定CRRT撤机存在滞后性与易干扰性的局限，发表在Critical Care期刊上的系统评价表明，以尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（uNGAL） 为代表的新型生物标志物，能为成功撤机提供更及时、客观的预测证据。整合生物标志物与临床参数的多指标预测模型，展现出最高的预测效能（AUC可达0.93），未来发展方向趋向使用多维信息整合开发精准撤机工具，而非依赖单一指标[26]。同时，可解释机器学习模型（如随机森林）在预测成功撤机方面表现出色，在外部验证队列中AUROC达0.81[27]，未来或可辅助临床医生做出更精准的撤机判断。
随着人口老龄化，决策的个体化原则在老年患者中尤为重要。一项针对≥65岁患者的大样本研究发现，在调整病情严重度后，高龄本身（75~84岁及≥85岁）并未显著增加死亡风险。研究强调了营养与机体储备评估的重要性，在75~84岁患者中，较高的血清白蛋白水平是强烈的保护因素（aOR=0.35）[28]。在面对老年患者的CRRT决策时，应基于生理储备、合并症及营养状态的综合评估，而非单纯依据年龄。
液体管理一直是重症患者未能解决的难题，CRRT的目标是在维持器官灌注与促进肾脏恢复之间取得平衡。一项儿科研究发现，维持轻度至中度的负液体平衡[介于-4.46至-0.305 mL/（kg·h）]与更少的CRRT依赖相关[29]。针对683名成人的回顾性研究则发现，在调整混杂因素后，CRRT最初72小时内净超滤强度在1.01~1.75 mL/（kg·h）的区间，与短期和长期死亡率降低相关，净超滤强度＞1.75 mL/（kg·h）可能导致血流动力学不稳定，而净超滤强度＜1.01 mL/（kg·h）可能会因液体过负荷加剧急性肾损伤[30]，对于危重患者液体管理需考虑汗液、消化道、呼吸道的隐形液体流失。最近的一项随机交叉研究为识别容量反应性提供了新思路，对表现为容量非依赖的CRRT患者采用250 mL净超滤挑战，能有效识别出约三分之一实际处于容量依赖边缘的患者[31]，CRRT在辅助容量评估中展现独特作用，这种动态评估方法有助于精细化的容量管理。
CRRT对药物的清除复杂多变，最新的研究在构建普适性剂量工具方面取得突破。多国前瞻性SMARRT研究覆盖了CVVHD、CVVH、CVVHDF、SLED肾脏替代模式，建立了美罗培南和哌拉西林/他唑巴坦的群体药代动力学模型，发现其剂量需求显著依赖于尿量和RRT的强度与持续时间（p < 0.05）。基于模型开发的剂量列线图，可根据RRT模式、尿量和病原体MIC个体化处方[32]，极大促进了重症感染患者抗菌药物的精准治疗。AMIDIAL-ICU研究发现透析模式显著影响阿米卡星清除，对于MIC ≤ 4 mg/L的病原体，间歇透析患者每24小时需15 mg/kg，而连续透析患者需20 mg/kg；对于MIC=8 mg/L的病原体，剂量需增至30 mg/kg才能达到有效血药浓度目标[33]。然而，一项回顾性研究挑战了滤器必然吸附药物的简单假设，发现使用聚丙烯腈（PAN）膜时[34]，卡泊芬净在给药后18小时和24小时的血药浓度显著高于非PAN-CRRT组，提示膜材质可能以未被完全认知的方式影响特定药物的代谢。在适用的情况下，使用治疗药物监测来确定药物浓度处于治疗的范围，密切监测患者临床状态变化，警惕药物浓度未在治疗区间引起的治疗指标不达标或毒性反应增加。
ECMO的患者40%~60%需同时接受与CRRT联合治疗，以维持电解质及代谢稳态，减轻液体超负荷[35]。一项回顾性研究发现，与“独立管路”相比，采用 “串联管路” （将CRRT整合入ECMO回路）连接方式可显著降低感染发生率（11.67% vs. 36.67%）和出血事件发生率（8.33% vs. 48.33%），并有利于器官功能稳定[36]，为两种生命支持技术的联合应用提供了更优的连接方案参考。而在因心源性休克使用静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）患者，最近同期发表的两项RCT（CLEAN ECMO研究与ECMORIX研究）均未证明oXiris能降低内毒素水平或改善28天死亡率等以患者为中心的临床结果[37,38]，在极度复杂的病理生理状态下，单一血液净化装置的疗效可能被稀释，或存在更关键的未被干预的病理环节，联合策略或针对更上游环节的干预可能是未来的方向。对于药物代谢，一项回顾性研究揭示，对于ECMO联合CRRT的患者，替考拉宁血药浓度普遍不足（高达78.3%的患者出现亚治疗谷浓度），必须实施更高剂量方案并加强治疗药物监测[39]。
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