前腺探泌 | 林毅教授与陈文轩教授：ARPI强化方案为超高PSA的高瘤负荷mHSPC患者实现约2.5年稳定的PSA深度缓解
前列腺癌是一类起病隐匿且进展缓慢的恶性肿瘤，患者的生存预后与诊断时的疾病分期密切相关。我国前列腺癌患者初诊分期较晚，临床局限性病例仅占30%左右，总体预后较差[1]。近年来，以恩扎卢胺为代表的雄激素受体通路抑制剂（ARPI）的出现，有效延缓了转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者进展至去势抵抗性阶段的时间，延长了总生存期（OS），已成为mHSPC的标准治疗方案[2,3]。本期我们特别邀请天津医科大学总医院陈文轩教授分享一例接受恩扎卢胺联合雄激素剥夺治疗（ADT），最终实现长期获益的mHSPC患者的诊治过程，并邀请天津医科大学总医院林毅教授进行点评，为mHSPC临床实践提供参考。
病例资料
基本信息
患者男，70岁。
主诉
2022年12月7日，因“尿频3年，加重1个月”于门诊就诊。
现病史
尿频3年，1个月前外院导尿1次，现夜尿7 ~ 8次。
辅助检查
实验室检查：tPSA > 1000 ng/mL，fPSA > 30 ng/mL，血肌酐188 μmol/L，血红蛋白84 g/L。
B超：双肾积水，双侧输尿管扩张，前列腺5.7 × 6.7 × 5.4 cm，残余尿721 mL。
MRI：
T1WI示前列腺体积显著增大，并向膀胱内突出，5.9 × 7.2 × 6.9 cm，体积147 mL；T2WI示前列腺中央带及周围带多发大小不等结节影，前列腺包膜连续性中断，侵犯膀胱及精囊；双侧髂血管旁及双侧腹股沟可见多发增大淋巴结，部分融合。
图 1 2022年12月23日前列腺癌MRI平扫
前列腺穿刺活检：前列腺癌，Gleason评分4+5=9分，免疫组化染色示细胞P504S阳性，CK34βE12和P63阴性。
图 2 2022年12月27日前列腺穿刺病理
全身骨显像 + 单光子发射计算机断层成像（SPECT）：左侧第2肋骨，第4颈椎，第7、8、9、10胸椎，第1、4腰椎以及髂骨、骶骨、坐骨多发转移；右侧髂骨破坏区可见软组织肿块形成。
临床诊断
mHSPC。
治疗经过
2023年2月1日，给予恩扎卢胺160 mg口服联合亮丙瑞林11.25 mg皮下注射。
恩扎卢胺联合亮丙瑞林治疗1周后，复查B超提示，双肾未见积水，前列腺大小4.2 × 4.4 × 4.1 cm，体积39 mL，残余尿48 mL。
2023年3月23日，治疗7周后，复查tPSA 4.069 ng/mL，血红蛋白137 g/L，血肌酐90 μmol/L。
2023年6月9日，复查MRI：
T1WI示前列腺体积未见明显增大，3.3 × 3.2 × 2.5 cm，体积13 mL；T2WI示前列腺中央带及周围带多发结节影较前明显减少、减小，前列腺包膜及假包膜局部显示欠清，与膀胱及精囊分界较前清晰；双侧髂血管旁未见明显增大淋巴结。
图 3 2023年6月9日前列腺癌MRI平扫
2025年6月4日，患者至今已接受恩扎卢胺 + 亮丙瑞林治疗并随访约2.5年，期间PSA水平始终保持稳定，末次随访时PSA为0.050 ng/mL。
图 4 患者治疗期间PSA水平
病例小结
该患者70岁，初始排尿困难就诊，初诊PSA > 1000 ng/mL。完善影像学检查及穿刺活检后诊断为高瘤负荷mHSPC（Gleason评分：4+5=9分），伴有肋骨、颈椎、胸椎、腰椎、髂骨、骶骨和坐骨等多发转移。对于高瘤负荷mHSPC患者，ADT + ARPI是标准治疗方案[2]。给予该患者恩扎卢胺联合亮丙瑞林治疗1周后双肾积水消失，前列腺体积显著减小，残尿量显著降低。患者治疗至今已随访约2.5年，期间PSA始终稳定在较低水平，末次随访PSA为0.050 ng/mL，疾病得到了有效的控制。
专家点评
长期以来，ADT一直是mHSPC的标准治疗方案。然而，尽管mHSPC患者初期会对内分泌治疗有应答，但几乎所有患者在中位18 ~ 24个月时将会进展至转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）[4]。届时，患者每年疾病进展风险由14%骤升至74%，全因死亡风险由16%骤升至56%[5]。因此，mHSPC阶段是晚期前列腺癌患者关键的治疗窗口，需要通过早期联合ARPI强化治疗来延缓疾病进展，以期改善远期预后。
恩扎卢胺是一种新型口服ARPI，ARCHES研究显示，恩扎卢胺联合方案客观缓解率（ORR）为83%，其中37%的患者病灶完全消失（达到完全缓解[CR]）[3]。在总人群中，与单独ADT相比，在ADT的基础上联合恩扎卢胺可以使患者5年生存率由53%提升至66%，患者死亡风险降低了30%（HR = 0.70，95% CI 0.58 ~ 0.85），而且无论肿瘤负荷高低均能从中获益[6]。
进一步分析显示，在接受恩扎卢胺方案治疗后得到缓解的患者中，52%在第13周时就已经出现“早期缓解”，且缓解比例随着治疗时间延长不断增加[7]。值得注意的是，这种早期的缓解可以为mHSPC患者带来远期持久获益，达到CR或部分缓解（PR）的患者较未达者OS和影像学无进展生存期（rPFS）结局均更佳[7]。
对于本例患者，初始时肿瘤已突破包膜，并侵犯膀胱及精囊，伴多处骨和淋巴结转移，属于高瘤负荷mHSPC。因此，在循证医学指导下选择ADT + 恩扎卢胺作为初始治疗方案。该患者接受ADT + 恩扎卢胺联合治疗后，前列腺体积迅速减小，双肾积水消失，PSA从> 1000 ng/mL迅速降低至4.069 ng/mL，降幅达99.6%。目前，该患者已持续治疗并随访约2.5年，在此期间保持PSA深度缓解，末次随访PSA为0.050 ng/mL。这不仅体现了该治疗方案的临床有效性，也进一步凸显了mHSPC治疗中“早期干预、联合强化”理念的重要性。
林毅 教授
天津医科大学总医院
天津医科大学总医院泌尿外科主任，教授
天津市抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会主任委
天津医学会泌尿外科分会 副主任委员
天津医师协会泌尿外科分会 副会长
天津市中西医结合学会泌尿外科专业委员会 副主任委员
天津市医疗健康学会副主任委员
天津市医学会泌尿外科分会肾上腺学组组长
日本横滨市立大学医学部泌尿器科客员研究员5年（1993-1998）
中华医学会泌尿外科分会国际交流委员会委员
国际腔道泌尿外科（ED）委员会会员
陈文轩 教授
天津医科大学总医院
硕士，副主任医师
天津市医师协会泌尿外科医师分会委员
天津市医学会泌尿外科分会尿控学组委员
天津市医学会泌尿外科分会激光学组委
北京市医学奖励基金会泌尿外科专业委员会委员
天津市医疗健康学会泌尿外科专业委员会常委
声明：本病例系临床专家基于实际诊治经验的分享内容，所涉治疗方案及相关观点仅代表分享专家个人见解，不代表其他任何相关方立场。该病例仅供医疗同行进行学术交流与探讨使用，不构成任何形式的诊疗建议，临床实践中请务必结合患者具体病情及循证医学证据综合决策。
MAT-CN-XTD-2025-00183
Preparation Date：2025-12-19
仅供医疗专业人士阅读
