1.1 一般资料

患者，女性，33岁，主因“反复闭经、溢乳9年”于2024年1月23日入院。患者9年前分娩后开始出现闭经，断母乳后仍有溢乳，刺激后乳汁分泌增多，腋毛减少，伴多尿、口干、多饮，尿量每日5 000～6 000 ml，夜尿增多，为3~5次，尿呈淡黄色，每日饮水量与尿量相当，无头痛、复视、恶心、疲乏等症状。2016—2023年患者多次在外院就诊，平时不规律口服“芬吗通”治疗，服用后有月经来潮，停药无月经来潮，一直有溢乳。2023年6月因闭经、溢乳至广东医科大学附属医院内分泌科住院治疗，垂体磁共振成像（MRI）检查提示为垂体微腺瘤(图1)；催乳素4.57 nmol/L，雌二醇56.9 pmol/L，卵泡刺激素（FSH)2.18 U/L，黄体生成素 (LH) 0.88 U/L，诊断为“催乳素瘤”，出院后口服溴隐亭片（2.50 mg q12 h）后无溢乳。平时在广东医科大学附属医院内分泌科门诊规律复诊，现仍未来月经。否认有产后大出血、肿瘤放化疗、颅脑外伤史和肿瘤家族史，否认遗传性疾病家族史。体格检查：体温36.0 ℃，脉搏83次/min，呼吸20次/min，血压109/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。身高：163 cm，体重：68.0 kg，体重指数（BMI）：25.5 kg/m2。神志清楚，全身皮肤、黏膜色泽正常，头发分布正常，较前减少，腋毛稀疏，眉毛分布正常，较前减少，阴毛分布正常，但较前减少，乳晕颜色淡，甲状腺无肿大，乳头无溢液。外生殖器发育正常。心、肺、腹未见明显异常。

1.2 诊疗经过

患者于2016—2023年不规律口服芬吗通2 mg。2023年开始口服溴隐亭片（2.50 mg q12 h）后无溢乳。2024年2月至今规律口服芬吗通2 mg（前14 d，每日口服1片红色，后14 d，每日口服1片黄色，一个疗程28 d结束后，第29天起继续开始下1个疗程）、弥凝片0.05 mg q12 h，经上述治疗后无口干、多饮、多尿，每日尿量2 000~3 000 ml，有月经来潮，查电解质正常。完善检查：以下检查为第一次入院后的检查：性激素，催乳素3.57 nmol/L（0.21~1.01 nmol/L），雌二醇80.40 pmol/L（45.52~855.42 pmol/L），FSH 2.01 U/L（3.5~12.5 U/L），LH 1.15 U/L（2.4~12.6 U/L）；甲状腺功能检查：游离三碘甲腺原氨酸（FT3） 3.29 pmol/L（2.3~6.8 pmol/L），游离甲状腺素(FT4)12.9 pmol/L（10.0~23.5 pmol/L），促甲状腺激素(TSH) 4.31 mU/L（0.34~4.20 mU/L）；电解质：钾3.53 mmol/L（3.50~5.50 mmol/L），钠146 mmol/L（136.0~146.0 mmol/L），血渗透压 312 mOsm/L（280~310 mOsm/L）；2023年7月8日查尿常规：尿比重1.002（1.003~1.030）；2023年8月30日查尿常规：尿比重1.005；2023年10月9日查尿常规：尿比重1.003；每日尿量5 000~6 000 ml；溴隐亭试验结果见表1；促肾上腺皮质激素(ACTH)及皮质醇结果见表2。

    患者于2024年1月12日门诊复查垂体MRI，具体见图2。

患者于2024年1月23日再次至广东医科大学附属医院内分泌科进一步住院治疗，完善以下相关检查：2024年1月24日完善ACTH及皮质醇的节律检查，提示ACTH的节律存在，未见明显降低，皮质醇的节律存在，但8:00稍低；2024年1月30日再次复查8:00的ACTH及皮质醇提示均正常，未见明显降低，见表2。

2024年1月25日行达必佳试验，注射醋酸曲普瑞林0.1 mg后30、45、60、90 min显示FSH均小于4 U/L及LH均小于1 U/L，激素曲线低平。

于2024年1月30日行禁水加压试验，试验前1 d晚上20:00至次晨8:00一直未饮水，8:00开始试验。因广东医科大学附属医院内分泌科无法检测尿渗透压，使用尿比重计检测尿比重。禁水6 h后患者的尿比重未继续上升，进入平台期，由于患者出现心慌、头晕、口干等症状难以忍受，遂予以注射加压素，注射加压素2 h后，患者尿比重升至正常值，且上述心悸、头晕、口干症状加重，停止试验。

其他化验结果：生长激素（GH）：0.88 μg/L（0~5 μg/L）；抗米勒管激素：0.27 μg/L(0.57~8.13 μg/L)；催乳素2.65 nmol/L（0.21~1.01 nmol/L），雌二醇<18.35 pmol/L（45.52~855.42 pmol/L）； FSH 1.38 U/L（3.5~12.5 U/L），LH<0.038 U/L（2.4~12.6 U/L）；甲状腺功能：FT3 3.55 pmol/L(2.3~6.8 pmol/L)，FT4 10.7 pmol/L(10.0~23.5 pmol/L)，TSH 5.55 mU/L(0.34~4.20 mU/L)；2024年1月27日尿比重1.005；2024年1月30日尿比重1.003；2024年1月29日尿钠123.2 mmol/24 h(130.0~260.0 mmol/24 h)，24 h尿量7 000 ml；血电解质：钾3.9 mmol/L，钠138.8 mmol/L，渗透压312 mOsm/L；每日尿量5 200~7 000 ml；胸部CT：双肺多发实性/玻璃结节、类结节；IgG4、抗核抗体系列、抗中性粒细胞胞浆抗体系列、免疫球蛋白、血常规、肝功能、肾功能、甲状腺抗体三项、血清人绒毛膜促性腺素、肿瘤全套、妇科彩超、肾上腺CT未见明显异常。

出院后口服芬吗通、弥凝片后无口干、多饮、多尿，每日尿量2 000~3 000 ml，有月经来潮。患者出院后定期复诊，以下为复查结果（2024年4月18日）：性激素：雌二醇20.93 pmol/L，FSH<0.30 U/L，LH 0.55 U/L，尿比重：1.009。两次复查8:00的ACTH及皮质醇均正常，未见明显降低。3次复查血钾、血钠、血渗透压均在正常范围内。3次复查甲状腺功能三项：FT3及FT4均正常，TSH轻度升高，但均低于10 mU/L。

LYH是一种少见的自身免疫性疾病，以垂体淋巴细胞浸润为特征，导致垂体功能减退和垂体增大。多见于妊娠期和产后。LYH的诊断依赖于垂体活检，但对于拒绝进行垂体活检的患者或者医院条件有限不能进行垂体活检的患者，如何通过临床特征进行诊断及鉴别诊断尤为重要。结合本病例及文献复习，讨论如下。

LYH的临床表现为头痛、恶心、呕吐、视力下降或视野缺损、中枢性尿崩、垂体前叶功能减退和高催乳素血症，可能为单一的垂体靶腺体功能受损，也可能同时存在多个腺体功能受损，甚至全垂体炎。影像学MRI表现为整个垂体对称均匀性增大，向鞍上发展，垂体柄居中增粗，T1为相对低信号，T2为相对高信号，增强扫描后均匀一致强化和环形强化，垂体后叶T1加权像高信号消失，虽有一定的特异性，但仍易误诊。根据垂体炎性反应的部位，分为淋巴细胞性腺垂体炎（LAH）、淋巴细胞性漏斗神经垂体炎(LINH)、淋巴细胞性全垂体炎（LPH）。LPH的诊断标准：当满足以下条件时，对LPH进行最终诊断。第一项中的所有项目和第二项中的所有项目。当满足以下条件时，对LPH进行可能诊断：第一项中的所有项目和第二项中的（1）（2）（3）（4）（5）。第一，主要症状：（1）垂体肿物或垂体功能减退引起的症状。（2）中枢性尿崩症引起的症状。第二，实验室数据和病理学：（1）一种或多种垂体前叶激素以及靶向器官激素水平降低。（2）刺激试验中垂体前叶激素反应减弱。（3）符合中枢性尿崩症的实验室发现。（4）影像学上垂体和(或)垂体柄弥漫性增大。（5）垂体或垂体柄病变在MRI上呈均质增强明显（钆喷盐酸盐增强）。（6）细胞浸润主要由垂体或垂体柄活检中的淋巴细胞组成。第三，其他发现：（1）有些患者表现出高催乳素血症。（2）在某些病例中观察到下丘脑伴垂体的功能障碍。本例患者皮质醇偏低（表2），需要注意下丘脑-垂体-肾上腺轴功能受损，而ACTH未见明显降低或升高，电解质正常，患者无明显疲乏无力、低血压、低血糖的症状，因广东医科大学附属医院药品条件限制无法完善ACTH及促肾上腺皮质激素释放素兴奋试验，根据再次完善ACTH、皮质醇以及出院后定期随访的结果，暂不考虑下丘脑-垂体-肾上腺轴功能受损。根据患者完善及随访甲状腺功能的结果，目前考虑为亚临床甲状腺功能减退症，现患者无明显临床表现，暂不补充优甲乐。根据达必佳试验结果，诊断为低促性腺激素性性功能减退。患者有多尿等症状，多次尿比重<1.005，结合禁水加压试验，诊断为中枢性尿崩症。目前患者垂体前叶及后叶功能均有受损。本患者起病时存在性腺功能减退及尿崩症，同时MRI有较特异性的表现，显示垂体柄增粗及均质增强。根据2023年患者的化验结果：有性激素水平降低、尿崩症的表现，催乳素轻度升高（<9.1 nmol/L），垂体MRI提示垂体左侧见一斑片状异常信号影，有炎性改变。若腺瘤伴催乳素轻度升高需要考虑为非催乳素瘤垂体柄受压效应。综上，患者符合LPH诊断里的第一项中的所有项目和第二项中的第（1）（2）（3）（4）和（5）项，故可诊断为LPH。

在临床上，LYH容易被误诊为垂体瘤。催乳素瘤占垂体瘤的50%~55%，多发生于20~40岁女性，其导致的高催乳素血症可损害下丘脑-垂体-卵巢轴功能。女性临床表现为闭经、溢乳和不育 。若催乳素轻度升高（<9.1 nmol/L），需考虑催乳素瘤以外的诊断。本例患者的催乳素轻度升高（<9.1 nmol/L），有低促性腺激素性性功能减退及中枢性尿崩症，予以溴隐亭治疗后垂体MRI提示垂体结节已显示不清，无泌乳，但仍无月经来潮。若为催乳素瘤，腺瘤消退后性腺轴应恢复至正常。但患者的下丘脑-垂体-性腺轴一直未恢复，尿崩症的症状持续存在。在LYH中，大约25%的患者会出现轻度高催乳素血症，但其程度远低于催乳素瘤，其原因可能与炎性反应累及垂体柄而导致催乳素抑制因子运输障碍有关。需要注意伴有高催乳素血症的LYH需与垂体催乳素瘤进行鉴别。LYH累及垂体柄和神经垂体时，一般会出现多饮、多尿等神经垂体功能障碍的症状，而垂体瘤很少影响垂体后叶，中枢性尿崩症是LYH发生率最高的内分泌系统表现，可作为垂体瘤和LYH鉴别的重要表现之一。有研究报道72%的LYH合并尿崩症。本例患者的MRI呈低信号，提示垂体微腺瘤，催乳素轻度升高，结合溴隐亭试验结果，曾诊断为催乳素瘤，予以溴隐亭治疗后仍有闭经、口干、多饮、多尿等症状。由此提示需要对伴有高催乳素血症的LYH与垂体催乳素瘤进行鉴别。

LYH需与以下疾病鉴别：IgG4相关性垂体炎、生殖细胞瘤、朗格汉斯细胞增多症、肉芽肿性垂体炎、黄瘤病性垂体炎、颅咽管瘤等。IgG4垂体炎患者血清IgG4水平升高，垂体组织活检可发现IgG4阳性浆细胞。生殖细胞瘤表现为垂体功能减退和尿崩症，MRI显示垂体柄增粗，垂体后叶高信号消失，这些与垂体炎相似，但生殖细胞瘤多发生于儿童，检测脑脊液和血清中人绒毛膜促性腺激素及甲胎蛋白可协助诊断。朗格汉斯细胞增多症可累及系统，也可累及全身多个组织器官，其临床表现随受累部位不同而不同，累及下丘脑-垂体区域的常表现为中枢性尿崩症合并不同程度的垂体前叶功能减退，还可表现为多种下丘脑功能异常，与垂体炎相似，多发生于儿童。LYH和肉芽肿性垂体炎都可引起全垂体炎，而黄瘤病性垂体炎只局限于垂体前叶，且不会压迫视交叉，其一般为手术后病理诊断。颅咽管瘤也可表现出颅内占位、垂体分泌功能减退、尿崩症等，但其多发于儿童及青少年，好发于鞍上，CT可协助诊断，主要表现为钙化。而垂体炎病变位于鞍内区，很少出现钙化。目前仍无法完全排除生殖细胞瘤、朗格汉斯细胞增多症、肉芽肿性垂体炎、黄瘤病性垂体炎等的可能，需要依靠病理诊断。LYH诊断的金标准是病理诊断，其病理特征为：不同程度的垂体增大，质地较坚韧，镜检显示大量淋巴细胞、浆细胞及散在的嗜酸性粒细胞、肥大细胞等炎性细胞浸润，无肉芽肿和多核巨细胞形成。 因病理检查是侵入性检查，非常规诊疗手段，必须仔细权衡风险和获益，当需要精确诊断时应予以考虑，若怀疑有恶性肿瘤，或在随访期间垂体病变逐渐增大，在使用药物剂量的糖皮质激素之前，活检对于垂体炎至关重要。目前LYH的诊断多根据临床表现和影像结果，不依赖于病理诊断。

LYH的治疗首选药物诊断性治疗，需要结合患者的临床症状、实验室检查和垂体MRI予以临床疑诊并进行诊断性治疗。目前LYH的治疗主要包括激素、手术治疗、免疫抑制和靶向治疗、放射治疗及对症治疗。若患者无鞍区占位或垂体功能减退症状，推荐定期随访观察。如果临床表现结合垂体MRI等影像学检查考虑诊断LYH，且没有颅内高压等需要紧急手术的指征，应首选糖皮质激素治疗。糖皮质激素治疗虽然可缩小垂体肿块和改善垂体功能，但并非病因治疗，停药后可能出现垂体肿块的复发和垂体功能的损害。对于没有明确病理诊断的病例，高度怀疑LYH时，糖皮质激素治疗可作为诊断性治疗，如果有效则支持LYH的临床诊断，但应长期随访，定期复查垂体MRI及激素水平，以防复发并及时调整激素治疗方案。本病例未采用糖皮质激素治疗，原因是患者病程较长，垂体组织可能发生纤维化，失去了使用糖皮质激素冲击治疗的意义，除非出现肾上腺皮质功能减退需要替代治疗。目前患者电解质正常，无恶心、呕吐、乏力等不适，复查皮质醇正常，必要时可给予胰岛素低血糖兴奋试验（ITT）明确肾上腺皮质功能应激情况。综合患者的情况暂不予糖皮质激素治疗，嘱患者定期复查，必要时予以激素治疗。

综上，结合患者发病特点，考虑LPH可能性较大。但患者病程较长，大部分患者会形成空泡蝶鞍等。LYH也可表现为自限性。此类患者还应评估是否有成人生长激素缺乏症（AGHD）以及骨质疏松症。在LYH早期可使用较大剂量糖皮质激素抑制垂体炎症损害。此外，诊断LYH时需要注意与垂体瘤进行鉴别。

文章来源

《国际内分泌代谢杂志》2025年7月第45卷第4期

黄兴丽 苏健民 刘付贞 詹永颖 杨菊红

广东医科大学附属医院内分泌科，湛江524000

通信作者：杨菊红，Email:megii0315@126.com

本视频/资讯/文章的内容不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。