郑晓鑫1 张轩1 张飞娥2△

（1 长治医学院研究生学院，长治 046000；2 长治医学院附属和平医院疼痛科，长治 046000）

水痘-带状疱疹病毒 (VZV)在背根神经节的再激活与复制是引起急性期带状疱疹性神经痛的病理基础。国内外流行病学研究表明，全球普通人群带状疱疹发病率为 (3～5)/1000 人年，我国带状疱疹年发病率为 4.28/1000人年，≥ 60岁的人群年发病率高达 11.69/1000 人年。随着全球人口老龄化进程加速，带状疱疹性神经痛的发病率呈现上升趋势，已成为影响公共健康的重要问题。

急性期带状疱疹性神经痛 (AHN) 是指疱疹发病后至皮损愈合期间的疼痛，病程持续时间≤1个月。AHN 的危险因素包括高龄、免疫抑制及慢性疾病等。若急性期疼痛未能得到控制可发展为带状疱疹后神经痛 (PHN)。单纯药物治疗常存在起效缓慢、镇痛不全及药物不良反应等问题。老年病人常因药物不良反应导致治疗依从性降低。近年研究强调，当药物治疗效果不佳，早期联合介入治疗可有效控制疼痛。神经阻滞疗法因其精准靶向、快速镇痛和减少全身用药等优势受到广泛关注，且可阻断疼痛信号传导、改善局部微循环并发挥抗炎作用。

1978 年，Perkins 等采用硬膜外注射局部麻醉剂和糖皮质激素治疗带状疱疹病人，发现神经阻滞可有效缓解带状疱疹相关性疼痛。随着超声引导技术的普及和新型阻滞术式（如竖脊肌平面阻滞）的应用，神经阻滞在急性期带状疱疹性神经痛治疗中的地位日益提升。刘芳等研究显示，超声引导下神经阻滞的穿刺成功率显著提高，操作时间缩短，同时降低了血管损伤和胸膜穿破的风险。Beydoun等研究发现病人接受神经阻滞治疗后，均可有效缓解疼痛。但对于病程超过 3 个月的 PHN 病人，神经阻滞疗效欠佳。此后，国内外学者开始研究神经阻滞的干预时机与疗效的关系。章阳等研究发现，早期神经阻滞治疗可有效缓解疼痛，并预防向慢性疼痛的转变。

1. 椎旁神经阻滞

椎旁神经阻滞 (PVB) 通过将局部麻醉药与糖皮质激素注射至椎旁间隙，药物沿筋膜扩散至椎间孔及硬膜外腔，直接作用于椎旁脊神经及交感干，阻断疼痛信号向中枢传递，抑制炎症反应，从而预防中枢敏化。椎旁间隙的解剖特性允许药物广泛扩散至同侧多个神经节段，相较于皮下浸润或肋间神经阻滞，其药物分布容积更大。故其适用于胸腰部节段性疼痛的病人。

（1）疗效及并发症：

PVB可有效控制 AHN 疼痛并降低慢性疼痛的发生率。Makharita 等研究发现，单次PVB（采用布比卡因和地塞米松）治疗AHN 的病人，PHN发生率为11.4%，在后续研究中，该团队进一步发现无论是每周进行2次或3次PVB，均能显著降低病人疼痛视觉模拟评分法 (VAS) 评分，治疗后3个月PHN发生率为10.5%。Ma 等研究发现，超声引导下胸椎旁神经阻滞 (TPVB) 能够减轻病人的整体疾病负担。术后进行长达6个月的随访，结果显示PHN发生率为11.1%。Naja等一项临床试验报告指出，成人PVB失败率为6.1%，在相关并发症中，血管损伤最为常见，其发生率为6.8%，其余为低血压、局部麻醉药椎管内扩散及气胸等。

（2）影响因素：

PVB 对 AHN 的疗效受操作技术、局部麻醉药等因素影响。

2. 硬膜外阻滞

硬膜外阻滞 (EB) 通过阻断感觉神经元与交感神经之间的功能偶联，抑制神经源性炎症反应，减少炎症介质传递，从而降低脊髓对外周疼痛信号的敏感性；同时通过抑制交感神经兴奋减轻神经水肿，扩张支配区域血管，改善局部循环。其药液扩散可稀释局部炎症介质，并通过机械性分离作用减轻神经与周围组织的粘连。适用于多节段或双侧疼痛的病人。

（1）疗效及并发症：

EB对AHN控制及预防PHN 的发生具有积极作用。Seo等研究证实，连续硬膜外镇痛 (CEA) 治疗AHN病人的有效率为91.3%，治疗PHN病人的有效率为79.5%。Beydoun等研究表明，CT引导下EB治疗能显著减轻带状疱疹病人的疼痛。与PHN相比，该疗法对AHN的疗效更佳，不仅治疗后疼痛改善幅度更大，且所需治疗次数也更少。在治疗过程中，仅报告了一起轻微不良事件：1例病人在穿刺过程中出现短暂的下肢瘫痪，但3小时后完全恢复。

硬膜外操作可能出现低血压、硬膜穿破后头痛、神经损伤及硬膜外血肿风险。长期硬膜外给药可能引发导管相关并发症，如导管移位、阻塞等技术问题，以及感染、注射部位疼痛等，但多数为轻度或可管理的不良反应。建议在超声引导下进行，以提升安全性，并加强穿刺部位护理以预防感染。

（2）影响因素：

EB的疗效受到多因素影响。

综上所述，若药物能准确覆盖相应病损节段的神经根，低浓度药物也可达到减轻疼痛的目的。

3. 竖脊肌平面阻滞

竖脊肌平面阻滞 (ESPB) 通过局部麻醉药经胸腰筋膜扩散至椎旁间隙及硬膜外腔，无需重复进行多节段穿刺即可实现多节段疼痛管理。该操作不同于 PVB 或 EB，无需深部穿刺，是 AHN 的有效干预手段。

（1）疗效及并发症：

ESPB疗效与TPVB相当，但操作更为简便、安全。刘芳等将50例病人随机分为ESPB组和TPVB组，两组在治疗后观察各时间点的 VAS评分及睡眠质量均无显著性差异，但ESPB 组的有创操作疼痛分级更低，且治疗平均操作时长短于TPVB组，表明ESPB操作过程的舒适性和疗效更优。老年病人因免疫力下降更易发展为PHN，而ESPB治疗未见严重并发症，显示出较好的安全性，因此更适合老年病人。对于凝血功能障碍或正在接受抗凝治疗的病人，ESPB能在确保疗效的同时，更好地保障安全。

ESPB的穿刺部位较浅，远离主要血管及神经，且穿刺区域周围无重要脏器，其操作风险较低，较少发生血肿、气胸、神经损伤及局部麻醉药全身毒性反应等并发症。

（2）影响因素：

局部麻醉药的容量和浓度是影响 ESPB 效果的关键因素。

4. 肋间神经阻滞

肋间神经阻滞 (ICNB) 是通过向肋间神经周围注射药物，阻断疼痛信号传导，从而沿神经分布区域产生阻滞效果。该技术适用于局限性胸段带状疱疹，可作为PVB的补救镇痛措施，针对残留痛区进行精准追加阻滞。

（1）疗效及并发症：

超声引导下ICNB治疗AHN的显效率达83%，可有效降低PHN风险。Li等研究发现，ICNB与TPVB在减轻带状疱疹相关疾病负担及PHN发生率方面疗效相当；然而，ICNB的操作时间显著更短，且穿刺疼痛发生率更低 (23.3% vs.67.4%)。这表明ICNB可作为TPVB的等效替代方案。未来值得在更大样本量的研究中探讨其远期疗效。

ICNB的并发症包括局部麻醉药全身毒性反应、气胸、血管及神经损伤等。传统盲探法气胸发生率可高达19%，而采用长轴平面内穿刺技术可确保针尖轨迹全程可视化，有效避免损伤胸膜、血管及神经。在进行多节段阻滞时，若药物总量过大，可能引发局部麻醉药全身毒性反应，但严格遵循操作规范并采取个体化药物方案，尤其是对于高龄或肝肾功能不全者减少局部麻醉药剂量，可以有效降低这一风险。

（2）影响因素：

影响ICNB效果的因素包括操作者经验、药物配伍及浓度等。

5. 皮神经阻滞

病毒激活后可侵犯表皮和真皮内密集分布的游离神经末梢。皮神经阻滞 (CNB) 通过阻断皮肤C纤维末梢外周敏化信号传入及松解皮下黏连，实现外周抗炎与机械松解效应，促进神经末梢的炎症消退及神经修复。

（1）疗效及并发症：

皮内注射可减轻疼痛、缩短皮肤病变持续时间并降低 PHN发生率。微针是一种新型针状结构，作用于皮肤后形成微米级小孔，利于药物吸收。顾晓虹等首次应用微针皮内阻滞治疗 AHN，发现微针治疗组在缓解疼痛和促进皮损愈合方面显著优于对照组。CNB也可作为辅助镇痛方式与其他诊疗方案联合以增强疗效。宋丽萍等的前期研究发现，神经阻滞联合皮下阻滞可有效缓解带状疱疹急性期疼痛，进一步研究显示，采用超声引导下责任神经阻滞联合皮下注射可显著改善 PHN病人的疼痛症状，总体有效率达到89.3%，术后仅少数病人出现皮下淤血，表明该方案具有较好的安全性。未来需扩大样本量、延长随访时间，以确认其长期疗效。

CNB具有创伤小的优势，其并发症包括注射部位疼痛、皮下出血及局部感染等。对于存在凝血功能障碍的病人，可选择 CNB作为替代治疗方式，穿刺过程中发生血肿的风险较低。

（2）影响因素：

年龄、初次治疗时间及皮损面积均为CNB治疗效果的影响因素。

6. 星状神经节阻滞

星状神经节阻滞 (SGB) 是通过向颈部含星状神经节的疏松结缔组织内注射局部麻醉药，阻滞头颈、上肢及上胸部交感节后纤维传导，从而减轻痛觉过敏、扩张血管、改善局部微循环；同时可通过调节下丘脑机制维护内环境稳定，进而间接调节机体免疫功能。

（1）疗效及并发症：

早期采用SGB联合抗病毒药物，是治疗头面部AHN的一种高效方案。Makharita等研究证实，与安慰剂治疗相比，SGB治疗可显著缓解AHN，缩短病程，且能有效降低远期PHN的发生风险。

传统盲穿SGB的不良并发症包括血肿、声音嘶哑、气胸以及局部麻醉药中毒等。一项纳入 260不良事件病例的研究指出，其常见的并发症为声音嘶哑和头晕（发生率分别为27.6%和7.6%）。精准定位与熟练操作是减少此类并发症的关键。

（2）影响因素：

影响SGB效果的因素包括操作技术、阻滞次数、药液的容量和浓度。

1. AHN 的发病机制

潜伏病毒在免疫功能受损时沿感觉神经轴突转运，引发神经周围炎症及轴突变性是 AHN 发病的重要病理基础，发病机制主要包括两方面：

①交感神经敏化机制：神经损伤后促炎因子（如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β）通过增强 α-肾上腺素受体功能，提高伤害性传入纤维对去甲肾上腺素的敏感性，诱发异常放电。交感神经兴奋可致血管收缩，加重缺血性神经损伤；

②离子通道介导的痛觉超敏：病毒感染使电压门控钠通道 Nav1.7转录物水平比其他细胞增加 4.25倍，Nav1.7的阻断可缓解机械性与热痛觉过敏，这可能是痛觉超敏的结构基础。急性期神经组织炎症水肿及纤维损伤直接提高伤害性感受神经元兴奋性，导致外周敏化。其中C神经纤维负责传递持续性疼痛，Aδ神经纤维则介导针刺样锐痛。

而从外周敏化到中枢敏化是一个渐进过程，外周炎症引发的持续伤害性信号输入，使脊髓和脑中突触传递效能增强，进而诱发中枢敏化：

①小胶质细胞被激活后释放肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β等促炎因子和脑源性神经营养因子 (BDNF)：神经损伤后 3～7 天，脊髓小胶质细胞活化，通过释放 BDNF，可磷酸化N-甲基-D-天冬氨酸 (NMDA) 受体，增强突触传递，推动中枢敏化发展；

② NMDA受体为核心驱动分子：NMDA 受体激活后引发 Ca²⁺内流并激活细胞内信号通路，维持突触可塑性。在3～7 天的时间窗内，干预小胶质细胞活化，可阻断中枢敏化的启动。

2. 治疗现状

带状疱疹病人的皮损范围、疼痛程度及性质各异，药物联合介入治疗（如脊髓电刺激、脉冲射频、神经阻滞）均能迅速缓解疼痛。脊髓电刺激作为AHN的首选介入疗法，可显著减轻疼痛并预防PHN发生，且病程越短，疗效越显著。然而，该疗法对医疗设备要求较高，限制了其在基层的推广。神经阻滞在脊髓电刺激不可及地区仍具有重要价值，其镇痛效果确切且成本较低。未来应构建分层治疗网络：资源充足地区推进电刺激治疗，资源匮乏地区推广神经阻滞技术，实现全人群AHN精准治疗。

3. 技术展望

现有证据表明，神经阻滞干预效果及PHN预防率受操作技术精准性及病人基础状态双重影响。高龄、糖尿病等合并症通过加剧神经炎症和免疫失调加重神经病理性疼痛，进而削弱各类神经阻滞技术的疗效。针对上述问题，未来突破方向可聚焦以下方面：

（1）神经调控与阻滞协同：

经皮耳迷走神经电刺激技术是治疗炎性疾病疼痛、抑郁症的一种相对较新的技术。刘倩含等 首次将该技术联合PVB应用于胸腰部AHN治疗，发现联合治疗可有效降低PHN发生率，术后PHN发生率为10%，显著低于假刺激组的32.1%，并且可以显著缓解病人的焦虑和不良情绪。该技术无创便捷，未来可探索其在不同脊神经节段带状疱疹治疗中的作用。

（2）精准递送系统：

电刺激引导技术可辅助导管精准到达受损神经部位，使药物准确到达目标区域，有效控制病人疼痛并减少对其他干预措施的需求。Lee等使用电刺激定位神经损伤区域并进行连续硬膜外输注，其疼痛完全缓解率是传统方式的1.9 倍。电刺激组有8%的病人在术后6个月内因疼痛控制不佳而需要其他干预治疗，而对照组的比例高达26%。因此，电刺激引导技术可作为治疗AHN的优选辅助方案，但仍需大量临床研究证明其优势。

（3）佐剂组合优化：

局部麻醉药复合佐剂能延长镇痛时间，尤其在减少术后补救镇痛和降低不良反应方面较单一用药方案更具优势。Abu El Hassan等研究发现，采用1 μg/kg右美托咪定联合布比卡因用于ESPB，可显著降低术后疼痛评分，减少阿片类药物使用及补救镇痛需求。目前国内在ESPB治疗带状疱疹性神经痛方面的应用有限，未来可进一步探索右美托咪定在该领域的安全最佳剂量。

（4）多模式治疗：

SGB联合多模式治疗能有效缓解AHN并降低 PHN风险。医用三氧自体血回输可以激活免疫系统功能，抑制疱疹病毒的生长繁殖。冯晓月等将该技术与SGB联合治疗AHN病人，研究显示联合治疗组的PHN发生率 (5.0%) 和瘙痒发生率 (2.5%) 均显著低于对照组（分别为17.5%和12.5%）。目前尚无明确的最佳SGB治疗频次，反复阻滞会增加病人痛苦，未来可探索星状神经节置管连续阻滞的有效性。

上述 6 种神经阻滞手段各有优缺点，但均未出现长期或严重并发症（见表1），因此推荐在急性期内多次应用，以缩短带状疱疹性神经痛的持续时间并预防PHN发生。

表1 神经阻滞治疗方式的适应证及优缺点

Kim 等通过荟萃分析比较了PVB、EB和SGB三种术式，发现重复或持续治疗的疗效优于单次给药。其中，PVB与CEA可有效降低PHN的发生率，而接受SGB和单次EB治疗的病人，PHN发生率未明显降低，在EB的相关报道中，硬脑膜穿刺发生率为5.5%。Kim等进一步通过网络荟萃分析证实，CEA 联合局部麻醉药和糖皮质激素、PVB 联合抗病毒和抗惊厥药物两种方案对预防PHN效果显著，且PVB联合方案的预防效果更为持久，在术后6个月仍有效。基于上述研究，建议在预防PHN时可采用PVB和CEA治疗，但对于脊柱畸形、凝血功能障碍病人，需谨慎评估PVB和CEA治疗操作的可行性与风险。推荐ESPB阻滞，其镇痛效果类似PVB，但安全性更高。

尽管神经阻滞在临床中展现出显著的镇痛效果和预防PHN的潜力，但现有阻滞方案在长期预防PHN和促进神经功能修复方面仍存在局限性。对于局部麻醉药的最佳浓度和成分、注射剂量等关键参数还需大量研究进一步探索，其远期效果及与其他神经阻滞联合治疗的效果也有待更深入研究。

来源：郑晓鑫  张 轩  张飞娥.神经阻滞疗法治疗急性期带状疱疹性神经痛的研究进展[J].中国疼痛医学杂志,2025,31(12):935~941