长效针剂使用中的常见细节问题及处理原则 | 专家视角
精神分裂症
和双相障碍的长期管理中，确保药物治疗的连续性是预防复发、降低住院率和改善患者生活质量的核心之一。抗精神病药长效针剂（LAIs）通过提供稳定的药物释放，有效减轻了口服药常见的漏服、依从性差等问题，已成为临床工作中的重要武器。
然而，在实际使用过程中，从LAIs的储存、配制、注射，到漏用的处理、疗效不足及副作用的管理，临床医生面临着诸多细节挑战。
本文基于一项近期在线发表于 CNS Spectrums. 的最新综述，围绕长效针剂临床应用中的若干细节问题及处理原则展开探讨。
LAIs的药效稳定性高度依赖于储存条件，且不同品种的要求差异显著，部分制剂对温度极其敏感。例如，某些利培酮制剂（如Risperdal Consta[恒德]和Uzedy）需要冷藏在2°C至8°C的环境中。其中，Uzedy在受控室温下可存放不超过90天，而Risperdal Consta在室温下的有效期仅为7天。
相比之下，棕榈酸帕利哌酮、阿立哌唑一水合物、阿立哌唑月桂酰、奥氮平长效针剂，以及一部分新型利培酮长效剂型，允许在15-30°C的受控室温下储存。医生和药师须严格遵守说明书，因为任何形式的储存不当都可能影响药物的缓释特性，这一点在患者近期计划旅行时尤为重要。
配制方面，部分LAIs为冻干粉末或液体，需要在注射前进行复杂的配制过程。这一过程通常需要特定的技术，如剧烈震荡或使用专门的瓶适配器，以确保药物能够形成均匀的悬浮液。以奥氮平LAI为例，不仅需要特定的稀释剂和操作技术，操作者甚至需要佩戴手套以防皮肤接触，并佩戴护目镜以预防潜在的气溶胶接触。相比而言，很多新型LAI已提供预充式注射器，极大地简化了配制流程。
医生需要意识到，同一个药房配制多种LAIs是有可能出错的，任何配制不当或疑似变质的药物均须废弃。
LAIs注射部位的选择直接影响药物的吸收速率。大多数LAIs采用臀肌或三角肌肌肉注射（IM），个别小容量制剂可进行皮下注射（SC）。
研究表明，由于三角肌的血流灌注量显著高于臀肌，因此在启动棕榈酸帕利哌酮1个月剂型治疗时，首选三角肌注射可以使药物更快达到治疗浓度。然而，对于大容量注射，如高剂量的阿立哌唑月桂酰或棕榈帕利哌酮酯6个月剂型，由于注射量较大，必须选择臀肌。奥氮平LAI也仅限于臀肌注射。长期治疗中，常规建议记录并轮换注射部位，以预防局部组织损伤。
注射技术方面，尽管常规肌肉注射建议在推药前回抽，以检查是否误入血管，但阿立哌唑月桂酰产品是一个特例：该药应避免回抽，否则可能导致针头堵塞。如果阿立哌唑月桂酰的针头发生堵塞，必须更换针头，并迅速在不同部位完成注射。此外，针头的粗细和长度也需根据具体产品、注射部位以及患者的体重进行个性化选择。
由于LAIs在体内是缓慢释放的，治疗初期往往存在血药浓度的缺口，因此很多产品需要在注射后的一段时间内补充口服药物。例如，Risperdal Consta（恒德）需补充3周，阿立哌唑一水合物需补充14天，阿立哌唑月桂酰通常需要补充21天。
为规避补充口服药物的复杂性，部分LAIs开发了备选启动方案。例如，阿立哌唑系列提供了Aristada Initio方案，第1天单次口服阿立哌唑30 mg即可免于后续数日补充口服药物。棕榈酸帕利哌酮1个月剂型通过在第1天和第8天给予负荷剂量实现快速达标。部分采用皮下注射技术的新型利培酮制剂得益于双峰释放的特性，也不需要再补充口服药物。
奥氮平LAI存在一种独有的风险——注射后谵妄/镇静综合征（PDSS）。尽管发生率低于0.1%，但可能导致严重的意识模糊或过度镇静，相当严重。因此，使用该药的患者必须在具备应急能力的医疗机构内接受至少3小时的观察。
虽然PDSS是奥氮平特有的风险，但对于所有LAIs，注射后常规监测急性不良反应和注射部位反应都是保障医疗安全的必要环节。
药物漏用/错过注射是LAIs长期治疗中最棘手的问题之一。建立良好的医患关系，使用提醒系统（如短信、提醒卡），以及让患者家属积极参与到治疗中，是个体化治疗规划的基础。
针对已经发生的药物漏用，处理原则高度依赖于具体药物、剂量以及距离末次注射的时间。例如，阿立哌唑一水合物若错过注射超过5-6周，通常需要补充注射并配合14天口服药。棕榈酸帕利哌酮1个月剂型若错过注射6周至6个月，需要在三角肌进行特殊的重启方案（第1天和第8天给药）。阿立哌唑月桂酰若漏用时间超过规定窗口，可能需要重新启动口服重叠或使用初始启动方案。
临床在处理此类问题时，应及时查阅药房记录或医疗档案，以确保补救方案的准确性。
部分患者在下次注射前会出现症状的波动，可能与药物吸收过快、代谢异常或初始剂量不足有关。此时需要考虑：
优化方案：临床可以在说明书范围内酌情增加剂量或缩短注射间隔，但后者可能会涉及超说明书用药。
桥接治疗：对于仅在注射间隔末期出现症状的患者，临时增加低剂量口服药作为桥接是有效的策略。
药物相互作用：须警惕CYP450酶的影响。例如，卡马西平（酶诱导剂）会降低阿立哌唑和利培酮的浓度，氟伏沙明（酶抑制剂）则会显著升高奥氮平的浓度。
长效针剂的副作用管理是持续治疗的关键：
药源性帕金森综合征（DIP）：多表现为震颤和肌强直。建议减量，或换用低风险药物（如阿立哌唑、喹硫平），或短期联用抗胆碱药。
静坐不能与焦虑：减量是首选做法。辅助药物中，维生素B6的安全性较好，米氮平也可以考虑。
催乳素升高：利培酮和帕利哌酮的这一风险较高。管理措施包括减量，或换用阿立哌唑，或联用阿立哌唑。
注射部位反应：多表现为红肿疼痛。通过轮换注射部位、采用正确的注射技术及局部理疗（如冰敷或热敷），此类反应通常可在数日内缓解。
一些共病可能影响长效针剂治疗，医患决策在长效针剂治疗中同样重要：
双相障碍：尽管已有多种LAIs获批用于躁狂的维持治疗，但目前尚无LAI能有效覆盖双相抑郁，因此临床需加用口服抗抑郁药/心境稳定剂。
物质滥用：物质使用问题会干扰依从性，大麻可能恶化精神症状，而酒精则会增强镇静效应。临床应秉持非评判性的态度定期评估。
回归口服药：若患者因各种原因要求换回口服药，应通过共同决策告知风险。通常在原定下一次注射时间点开启口服治疗，并密切监测。
LAI的成功治疗不仅取决于药物选择，更取决于全方位、主动的管理规划。通过优化给药技术、制定严谨的漏用对策、积极干预副作用以及尊重患者偏好，临床医生可以显著提升患者的长程获益，真正实现从症状控制到功能康复的跨越。
2024-10-30
文献索引：Saklad SR. Solutions to Common Issues in the Use of Long-Acting Injectable Antipsychotics. CNS Spectr. 2025 Dec 23:1-18. doi: 10.1017/S1092852925100552. Epub ahead of print.
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