泌说新语 | 陈鹏教授和董治龙教授共话mHSPC治疗现状与临床实践要点
前列腺癌
是全球男性第二大常见肿瘤，影响着全球数百万男性的生命健康[1]。近年来，中国前列腺癌疾病负担不断增加，高发病率、高晚期率以及低筛查率共同导致了我国前列腺癌患者整体预后不佳。以阿帕他胺为代表的新型雄激素受体通路抑制剂（ARPI），通过强效抑制雄激素受体信号通路，显著改善了转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者的预后，已成为国内外权威指南一致认可的mHSPC标准治疗方案[2]。随着临床实践的深入与循证医学证据的不断累积，如何进一步提升治疗精准性、优化全程管理策略，成为泌尿肿瘤领域关注的重点。本期泌说新语邀请新疆医科大学附属肿瘤医院陈鹏教授与兰州大学第二医院董治龙教授，针对mHSPC治疗现状与挑战、联合雄激素阻断（CAB）局限性、“点火效应”应对策略及个体化治疗决策等关键话题，分享他们的观点与临床经验。
陈鹏 教授
近年来，我国mHSPC的治疗格局发生了深刻变化。随着阿帕他胺、恩扎卢胺等新型内分泌药物临床证据的不断积累，以及雄激素剥夺治疗（ADT）联合模式的广泛应用，ARPI联合ADT已成为当前的标准治疗方案，显著提升了患者的生存获益。这标志着我国mHSPC的治疗已从过去的“疾病控制”阶段，迈入以“深度缓解、长期生存”为目标的“强化治疗”新时代。同时，在临床实践中，个体化治疗理念日益受到重视，医师会综合评估患者的肿瘤负荷、分子特征、生活状态、身体状况及治疗意愿等因素，制定个体化的初始治疗策略。
然而，当前仍面临诸多挑战。首先，我国地域广阔，不同层级、不同地区的医疗机构诊疗水平存在较大差异。部分基层医院对新型ARPI的认知仍然有限，且这些药物的可及性有待提高，因此传统CAB方案在一些地区仍是主流治疗手段。加强前沿治疗理念与方案的推广，具有现实的必要性。其次，在精准治疗和药物优选方面仍存在困境。目前虽已有多种疗效明确的新型ARPI，但在具体治疗选择上尚缺乏清晰指引，如何根据患者的肿瘤负荷、身体状况、经济条件等因素进行个体化的初始药物选择，仍需进一步探索。此外，前列腺癌作为一种慢性疾病，尤其在相对早期的激素敏感阶段，其长期管理较为复杂。如何在治疗过程中优化序贯策略、妥善管理药物不良反应，从而提升疗效并改善患者生活质量，也是当前重要的探索方向。
董治龙 教授
我国前列腺癌的诊疗目前呈现两个主要特点：一是筛查普及率仍有待提升，二是临床确诊的病例多为中晚期或高危患者。在此背景下，mHSPC的治疗现状与挑战可从以下几个方面进行梳理：
首先，从整体治疗现状来看，国内外指南已一致推荐ARPI联合ADT作为mHSPC的标准治疗。但在实际临床实践中，不同地区、不同层级的医院在治疗理念、药物可及性及规范应用方面仍存在明显差异。同时，各类ARPI药物在作用机制、临床研究数据和副作用特点上存在细微差别，加之医生偏好与患者选择的多样化，这就要求临床医师必须践行精准化、个体化治疗，而非简单照搬标准方案。
其次，医师对治疗机制的深入理解及临床应用转化仍有提升空间。医师不仅需要掌握ARPI的使用方法，更需理解不同ARPI的作用特性、药物相互作用，尤其在合并肝肾功能不全、伴多种基础疾病的老年患者中，如何科学选择药物，实现真正的个体化精准用药，是临床实践中需不断深化的重要课题。
第三，长期并发症的精细化管理成为新的挑战。随着ARPI的广泛应用，骨骼健康、代谢综合征、心血管风险及疲劳等长期副作用的管理日益重要。这需要建立多学科诊疗模式（MDT），实施主动监测与预防性干预，以避免副作用影响患者的治疗依从性和生活质量。
第四，精准治疗的生物标志物研究仍待突破。目前ARPI的临床选择仍主要依据临床分期、病理分级和肿瘤负荷等传统因素，缺乏能够有效预测疗效或指导序贯治疗的可靠分子标志物。未来需通过更多转化研究与临床实践，探索基因表达、循环肿瘤细胞等新型指标，推动治疗向更深层次的“个体化”迈进。
第五，整体治疗体系仍须在多方面持续完善。我国mHSPC治疗正处于标准化推广与精准化探索并行的阶段，未来还需在深化发病机制研究、规范临床治疗路径、加强长期随访管理等方面持续努力，真正实现从“治疗疾病”到“管理患者”的转变。
值得强调的是，mHSPC阶段是前列腺癌治疗的黄金窗口期，有效阻断疾病向转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）进展，对改善患者预后至关重要。这一阶段需重点抓好药物可及性、治疗方案规范化和副作用管控三项工作，更需要患者及家属的长期配合，以最终实现更优的生活质量和治疗效果。
医脉通 在传统治疗方案中，CAB曾广泛应用。您认为CAB疗法存在哪些局限性，这些局限性又如何推进ARPI联合ADT成为当前mHSPC的标准治疗方案？
陈鹏 教授
传统CAB方案，又称最大雄激素阻断，曾是mHSPC的一线治疗方案。该方案采用ADT联合第一代抗雄药物（如比卡鲁胺等），虽可在短期内控制疾病，但存在明显局限：
首先，相比于单纯ADT，CAB方案的生存获益仍然有限；其次，该方案易发生耐药。原因在于，第一代雄激素受体阻断剂对雄激素受体（AR）的阻断并不完全，长期使用后，部分肿瘤细胞可能通过AR变异、扩增等机制产生适应性改变，甚至导致部分抗雄药物由拮抗作用转为激动作用，使患者在极低雄激素环境下反常激活受体信号，驱动疾病进展。这类患者通常会在1–2年内快速进展为CRPC。此外，CAB方案的长期耐受性较差，联合用药可能叠加不良反应，如肝功能异常、男性乳房发育等，影响患者生活质量，降低治疗依从性。
目前，国内外指南已不再推荐CAB用于mHSPC治疗，转而推荐阿帕他胺、恩扎卢胺等新型内分泌药物。新型ARPI在机制上实现了显著突破，核心在于对雄激素受体信号通路阻断更彻底、更高效，主要体现在[3]：
更强效、更纯粹的受体拮抗：药物对AR亲和力更高，能更有效地竞争性抑制雄激素与受体结合；
多环节深度抑制：不仅抑制AR的活化，还能阻断其向细胞核内转位，并进一步抑制AR与DNA结合，从而在转录水平彻底中断下游致癌信号的传导。
这些机制优势直接转化为明确的临床获益。多项Ⅲ期临床研究证实，对mHSPC患者采用ARPI联合ADT方案，在总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）等关键终点上，均显著优于单纯ADT或传统CAB方案。例如，TITAN研究显示，阿帕他胺联合ADT可显著延长mHSPC患者的影像学无进展生存期（rPFS）与OS，无论患者肿瘤负荷高低均有获益[4]。长期扩展随访的OS外推分析表明，总人群中位OS达78个月，低瘤负荷人群中位OS长达149个月[5]。此外，日本一项纳入15797例mHSPC患者的真实世界研究也提示，相较于CAB或单纯ADT，以阿帕他胺为代表的ARPI联合ADT治疗能够进一步延长患者OS[6]。
医脉通 随着ARPI联合ADT成为mHSPC的标准治疗方案，请您结合临床实践，谈一谈在为mHSPC患者制定治疗方案时，主要的决策依据和分层考量因素有哪些？
陈鹏 教授
这是一项在中国开展的4期、随机、双盲、对照研究，纳入75例经第一代抗雄药物治疗后进展的非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）患者[7]。结果显示，相较于安慰剂+ADT，阿帕他胺+ADT治疗可显著降低76.7%的PSA进展风险，PSA应答率高达92%，中位无转移生存期（MFS）达到36.8个月。其安全性特征与既往研究一致，未出现新的安全性信号。
这项研究证实，即便患者在接受CAB治疗后已进展为nmCRPC，换用阿帕他胺+ADT仍然能有效抑制疾病进展并延缓转移发生。该结果为临床提供了确凿的后线治疗循证依据，进一步支持将新型ARPI置于第一代抗雄药物之后进行序贯使用，从而为患者争取更持久的生存获益。同时，这一发现也强调，对于nmCRPC患者，特别是高危人群，应积极采取早期强化治疗策略，尽早启用新一代ARPI，以实现更好的疾病控制与生存结局。
医脉通 促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂是当前ADT的主流选择，但其治疗初期可能引发睾酮升高的“点火效应”。在临床实践中，您通常会采取哪些策略来有效预防或减轻这一现象？
董治龙 教授
在临床实践中，GnRH激动剂是ADT治疗的主流选择，但其作用机制存在一个特点：治疗初期会与垂体受体结合，短暂刺激黄体生成素（LH）和卵泡刺激素的释放，导致睾酮水平出现一过性升高，即所谓的“点火效应”或“闪烁现象”。睾酮升高会激活AR，引起PSA水平反弹，并可能加重骨痛、脊髓压迫、尿路梗阻等症状，因此预防与减轻这一效应至关重要。
目前临床常用的应对策略主要包括：
第一，联用抗雄药物预处理：既往通常在启动GnRH激动剂治疗前1-4周开始联合使用抗雄药物。这类药物能预先占据AR，阻断睾酮骤升引起的信号激活，从而有效抑制PSA反弹及相关症状加重。
第二，选用GnRH拮抗剂替代：对于存在明显骨痛、脊髓压迫高风险或需快速降低睾酮水平的患者，可直接选用GnRH拮抗剂。其机制不会引起初始阶段的LH与睾酮升高，能从根源上避免“点火效应”。但由于GnRH拮抗剂可能带来注射部位不良反应，临床上仍常优先选择GnRH激动剂。
值得关注的是，新型药物为应对“点火效应”提供了更优选择。一项纳入9例mHSPC患者的小型病例研究对比了两种阿帕他胺给药方案：传统的2周预处理与在GnRH激动剂注射前1小时给药[8]。结果显示，两组在预防“点火效应”方面效果相当，均实现PSA持续下降且未出现症状加重。更为突出的是，注射前1小时给药组患者达到睾酮去势水平的时间更早，且治疗方案更为简化。
结合临床实践，在GnRH激动剂给药前1小时口服阿帕他胺是一种新型、简便且有效的策略。患者可在医院一次性完成口服与注射治疗，无需多次往返，大大提高了治疗依从性，同时能可靠预防“点火效应”，并促进更早实现去势状态，真正兼顾了治疗的有效性与安全性。
医脉通 随着ARPI联合ADT成为mHSPC的标准治疗方案，请您结合临床实践，谈一谈在为mHSPC患者制定治疗方案时，主要的决策依据和分层考量因素有哪些？
董治龙 教授
目前，ARPI联合ADT已成为国内外指南一致推荐的mHSPC标准治疗方案。在临床实践中，治疗方案的制定主要基于“疾病风险分层”与“患者个体情况”两个维度的综合评估。具体考量因素如下：
首先是疾病风险分层，这是制定方案的核心基石。目前临床中常用的分层方式主要有两种：一是基于肿瘤负荷（高瘤/低瘤），二是基于风险等级（高危/低危）。根据国内外专家共识，高瘤负荷患者一般采用ADT+ARPI+化疗的三联疗法；低瘤负荷患者则采用ADT+ARPI的二联疗法；而高危患者可能需要更强化的治疗，比如在联合治疗的基础上增加局部放疗等。
其次是患者个体因素，这决定了治疗方案的具体适配性，主要包括以下几个方面：
第一，合并症与药物安全性匹配。mHSPC患者多为老年人，常合并多种基础疾病，需根据合并症情况选择药物：有癫痫史或精神疾病史的患者，慎用恩扎卢胺；有心血管基础疾病或高血压控制不佳的患者，慎用阿比特龙；有高脂血症或肝功能不全的患者，慎用瑞维鲁胺。
第二，年龄与功能状态评估。对于老年或体能状态较差的患者，需平衡治疗强度与生活质量，重点关注治疗相关不良反应的预防与管理，比如跌倒风险、皮疹加重、心血管基础疾病突发等情况，避免因不良反应对患者造成额外伤害。
第三，患者意愿与生活质量诉求。不同ARPI对患者生活的影响存在差异，临床中需与患者充分沟通，结合其基础疾病、生活偏好共同决策，尊重患者对生活质量的诉求。
第四，药物可及性与支付能力。不同地区、不同医院的药物可及性不同，患者的支付能力也存在差异，这些直接影响治疗依从性和长期治疗结局，是制定可行治疗方案的必要前提。
总结来说，制定方案可概括为四个关键环节：一是评估患者年龄、预期寿命及基础疾病；二是通过风险分层确定治疗策略；三是明确不同药物的不良反应，做好副作用管理，减少对患者生活质量的影响；四是充分沟通药物可及性与患者支付能力，最终制定出疗效优、副作用低、患者依从性高的个性化治疗方案，这也是医生与患者及家属共同追求的目标。
小 结
mHSPC诊疗已进入精准管理阶段。传统CAB方案因疗效有限、易耐药且耐受性较差，已被ARPI联合ADT的新型治疗方案所取代，患者预后显著改善。新型药物通过多环节深度抑制机制，为患者带来持续临床获益，即便在传统治疗进展后换用ARPI仍可有效控制疾病发展。治疗策略需综合考量疾病风险分层与患者个体因素。基于肿瘤负荷与风险等级的精准分层是决策基础，同时应结合患者合并症、年龄、功能状态及治疗意愿进行个体化调整。此外，临床上已形成对“点火效应”等问题的有效管理策略。
当前仍面临地区诊疗不均衡、精准治疗不足、长期管理复杂及生物标志物缺乏等挑战。未来需推进规范化诊疗、加强多学科协作、深化精准医疗研究，通过系统化全程管理实现从疾病治疗向健康管理的升级。
陈鹏 教授
新疆医科大学附属肿瘤医院
主任医师，硕士/博士研究生导师。新疆医科大学附属肿瘤医院泌尿科主任
中国抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会委员，微创学组、肾癌
学组委员中国抗癌协会男生殖系肿瘤专业委员会委员
中国医师协会泌尿外科专业委员会委员，膀胱肿瘤协作组委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）专业会员
，前列腺癌专委会、肾癌专委会委员中国初级卫生保健基金会泌尿外科专业委员会常务委员
中国医学促进会泌尿健康专业委员会委员；中国老年医学学会泌尿外科分会委员
中华医学会泌尿外科分会膀胱癌
研究协作组委员；中国前列腺癌联盟委员国家癌症中心国家肿瘤质控中心膀胱癌质控专家委员会委员；新疆抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会候任主任委员
新疆医学会泌尿外科专业委员会常务委员；新疆抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会常务委员
董治龙 教授
兰州大学第二医院
临床医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师
兰州大学第二医院泌尿外科副主任
兰州大学第二医院研究生处处长
2014-2015年获国家留学基金委西部人才培养项目资助，在美国JohnsHopkins大学泌尿外科进行博士后研究和临床进修
入选甘肃省委组织部陇原青年创新人才计划
甘肃省飞天学者特聘教授
兰州大学临床医学青年人才建设 (优秀中青年骨干)
中华医学会泌尿外科分会青年委员
中华医学会男科学分会青年委员
先后主持国家自然科学基金项目、科技部重大专项子课题等省部级科研项目数十项，获甘肃省科技进步奖二等奖
参考文献
[1] https://gco.iarc.fr/en
[2] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南2025[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2025.
[3] Rajaram P, et al. Molecules. 2020 May 24;25(10):2448.
[4] Chi KN, et al. J Clin Oncol. 2021 Jul 10;39(20):2294-2303.
[5] Juárez Soto, et al. EMUC 2024.Poster P150
[6] Shiota M, et al. Sci Rep. 2025 Apr 19;15(1):13598.
[7] Jiang S, et al. iScience . 2025 Jul 18;28(8):113166.
[8] Hu Z, et al. Front Oncol. 2022 May 31;12:878264.
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