前腺探泌｜周芳坚教授、李永红教授：聚焦mHSPC治疗标杆，ARPI双联实现长生存获益
李永红教授：
在mHSPC阶段ARPI三联对比双联无明显生存获益差异：选择ARPI三联方案需谨慎
2024年的一项个体患者数据（IPD）分析纳入了ENZAMET、ARCHES、TITAN、STAMPEDE、LATITUDE、ARASENS和PEACE-1这7项研究的6931例患者数据，结果显示，ARPI三联方案与ARPI双联方案相比，在总生存期（OS，HR = 1.07，95% CI 0.95 ~ 1.22，P = 0.27）、影像学无进展生存期（rPFS，HR = 0.88，95% CI 0.73 ~ 1.05，P = 0.16）和进展至去势抵抗时间（TTCR，HR = 0.97，95% CI 0.8-1.18，P = 0.74）方面无显著差异[2]。
值得注意的是，既往认为高瘤负荷mHSPC患者可能从ARPI三联方案中获益更多[3]；但IPD分析显示，即使是在高瘤负荷亚组中，ARPI三联方案相比ARPI双联方案也无更多治疗获益（HR = 0.89，95% CI 0.71 ~ 1.13）[2]。此外，荟萃分析显示，ARPI双联在≥ 3级不良事件风险排序上较三联方案更优[3]。因此，对于mHSPC患者来说，ARPI双联方案是兼顾了疗效与安全性的全人群标准治疗方案。
李永红教授：
恩扎卢胺
联合方案较NSAA + ADT方案死亡风险降低27%，较单独ADT死亡风险降低30%
2025年公布的ENZAMET研究显示，恩扎卢胺联合方案相比传统非甾体类抗雄药（NSAA） + ADT方案中位OS延长至8.0年（vs. 5.8年），死亡风险降低了27%（HR = 0.73，95% CI 0.63 ~ 0.86）[4]。同年，ARCHES研究公布中位61.4个月随访结果，恩扎卢胺双联方案相比单独ADT可使患者5年生存率由53%提升至66%，死亡风险降低了30%（HR = 0.70，95% CI 0.58 ~ 0.85）[5]。
更重要的是，恩扎卢胺双联方案对高瘤负荷mHSPC患者的OS获益与总人群一致，使中位OS延长了近3年（83.1个月 vs. 47.6个月），5年OS率提高了13%，死亡风险降低了30%（HR = 0.70，95% CI 0.56 ~ 0.88）[5]。这些结果不仅证明了mHSPC患者需要在ADT的基础上联合强化治疗，更强有力地证明了恩扎卢胺联合方案能为mHSPC患者带来显著的生存获益优势。
李永红教授：
恩扎卢胺双联方案较单独ADT使PSA进展风险降低87%：恩扎卢胺双联方案帮助中国mHSPC患者长期维持PSA深度缓解
对于mHSPC患者，前列腺特异性抗原（PSA）缓解深度与远期预后显著相关，特别是治疗后达到PSA不可测（PSA < 0.2 ng/mL）的患者生存期显著延长[4,6]。中国ARCHES研究显示，接受恩扎卢胺双联方案治疗的mHSPC患者达到PSA不可测的比例是单独ADT组的3倍多（76.3% vs. 22.8%），而且PSA进展风险降低了87%（HR = 0.130，95% CI 0.076 ~ 0.222，P < 0.0001）[7]。
此外，对于中国mHSPC患者，与单独ADT相比，恩扎卢胺双联方案显著延长患者中位rPFS（NR vs. 19.4个月），影像学进展或死亡风险降低了67%（HR = 0.330，95% CI 0.196 ~ 0.556，P < 0.0001）。更重要的是，恩扎卢胺双联方案相比单独ADT可以显著延缓mHSPC患者进展至去势抵抗时间（TTCR，中位数：NR vs. 8.3个月），进展至去势抵抗性前列腺癌（CRPC）风险降低了83%（HR = 0.172，95% CI 0.107 ~ 0.276，P < 0.0001）[7]。因此，中国ARCHES研究进一步证实了恩扎卢胺双联方案对中国mHSPC患者的有效性，帮助患者长期维持PSA深度缓解，有效延缓疾病进展。
专家点睛
周芳坚教授：
ARPI双联方案兼顾疗效与安全性，恩扎卢胺双联方案为mHSPC患者带来显著生存获益
在mHSPC阶段，肿瘤对激素治疗敏感，一旦患者由mHSPC进入转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）阶段，患者将对内分泌治疗产生耐药性，每年疾病进展风险由14%骤升至74%，全因死亡风险由16%骤升至56%[8]。因此，mHSPC是决定患者长期预后的关键阶段，但传统治疗方案难以满足长生存需求。
近十年来，ARPI + ADT双联方案和ARPI + ADT + 化疗三联方案陆续在国内或国外获批，使mHSPC治疗进入“联合治疗时代”。但同时我们也注意到，其中探索三联方案的研究设计存在一定局限性，它们大多对比的是ARPI + ADT + 化疗 vs. 安慰剂 + ADT + 化疗的有效性，意味着这些研究无法完全解释在ARPI + ADT的基础上额外增加化疗是否可以为患者带来实际的生存获益。
患者的OS延长是评价抗肿瘤治疗效果的金标准[9]。对于mHSPC患者，ARPI三联方案对比双联方案无明显生存获益优势，但≥ 3级不良事件安全性却可能存在差异[2,3]。因此，在疗效相似的情况下，安全性将成为考虑三联方案时更担忧的问题。真实世界数据亦对此有所体现，2024年美国mHSPC患者ARPI双联方案使用率已达61.6%，约为ARPI三联方案的3倍（21.1%）[10]，限制医生为患者处方ARPI三联方案最大的因素就是安全性问题[11]。因此，ARPI双联方案是当前mHSPC临床治疗的主流选择。
但遗憾的是，并非所有ARPI双联方案在III期研究中均表现出相同获益。例如，ARCHES和ARANOTE研究分别是恩扎卢胺双联方案与达罗他胺双联方案的III期研究，一项匹配调整间接比较（MAIC）研究对这两项III期研究进行了比较。结果显示，以安慰剂 + ADT作为共同对照，恩扎卢胺双联方案相比达罗他胺双联方案在rPFS（HR = 0.54，95% CI 0.32 ~ 0.93，P = 0.03）和TTCR（HR = 0.57，95% CI 0.34 ~ 0.94，P = 0.03）获益方面更有优势[12]。
总体而言，在mHSPC联合治疗时代的背景下，恩扎卢胺双联方案是兼顾疗效与安全性的选择，使长期生存由期待变成了现实。
参考文献
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李永红 教授
中山大学附属肿瘤医院
中山大学附属肿瘤医院泌尿外科副主任、前列腺肿瘤病区主任
主任医师 、博士生导师
广东省杰出青年医学人才、羊城好医生
中国抗癌协会前列腺癌整合防筛专业委员会副主任委员
中国抗癌协会男生殖系肿瘤专业委员会委员
中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会委员
中华医学会泌尿外科学分会男科学组委员
广东省癌症中心前列腺癌诊疗质控专家委员会主任委员
广东省抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专业委员会副主任委员
广东省医学会机器人外科学分会常委、秘书
擅长前列腺癌外科手术及多学科综合治疗
第一/通讯作者在 European Urology、Cancer Research、Clinical Cancer Research 、Urology 、 Prostate、PCPD 等杂志发表论文30余篇，研究成果被Campbell Urology、美国NCCN指南引用
主持国家自然科学基金面上项目等多项研究基金
周芳坚 教授
中山大学附属肿瘤医院泌尿外科
中山大学附属肿瘤医院泌尿外科、主任导师
主任医师、 教授、博士生导师
中山大学附属肿瘤医院前列腺癌单病种首席专家
广东省医学会机器人外科学分会主任委员
中国抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专委会第1-2届副主委
中国临床肿瘤学会（CSCO）第二届理事
CSCO肾癌专家委员会主任委员
CSCO前列腺癌专家委员会副主委
CSCO膀胱癌专家委员会副主委
华南达芬奇手术机器人技术培训中心主任
广东省抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专委会主委
广东省医学会泌尿外科分会前任副主委，现任常委
中华医学会泌尿外科分会委员
中华泌尿外科杂志编委
中国癌症杂志常务编委
