病例解“泌” | 以难治性低钾血症和高血压为表现的克罗克细胞微腺瘤
克罗克细胞腺瘤作为垂体促肾上腺皮质激素
腺瘤的罕见亚型，发病率不足垂体腺瘤的 1%，其临床表现复杂多样，既可能是分泌促肾上腺皮质激素的功能性腺瘤，引发皮质醇增多症，也可能表现为无功能侵袭性大腺瘤。
通常，难治性低钾血症和高血压在异位促肾上腺皮质激素综合征患者中更为多见，而在垂体依赖性库欣综合征患者中相对少见。本次我们分享一例特殊病例，39岁女性患者以难治性低钾血症、高血压、下肢水肿及新诊断糖尿病为主要表现，最终确诊为克罗克细胞微腺瘤，通过手术治疗后症状显著缓解。这一罕见病例为临床相关疾病的诊断和治疗提供了宝贵参考。
患者信息：
女性，39岁，BP:170/90mmHg,BMI:50.28kg/m2
患者病史：
患者既往术后甲状腺功能减退（因多结节性甲状腺肿所致）和多囊卵巢综合征病史。近3个月内，因高血压急症、严重低钾血症伴肌肉痉挛及下肢肿胀3次住院治疗。6个月内体重增加100磅，且出现面部毛发增多、满月脸、颈背部脂肪垫、向心性肥胖、皮肤紫红色和白色条纹、皮肤皱褶处黑棘皮病以及双侧下肢凹陷性水肿至膝盖等表现。其用药方案较为复杂，包括氨氯地平-缬沙坦、氯化钾、琥珀酸美托洛尔等多种药物，而 3个月前仅接受甲状腺激素替代治疗，避孕方式为使用左炔诺孕酮宫内节育器。
患者初始实验室包括激素评估结果见（表1），存在严重低钾血症，激素评估提示促肾上腺皮质激素依赖性皮质醇增多症，具体表现为晨间皮质醇水平、24h尿游离皮质醇和深夜唾液皮质醇水平显著升高，且促肾上腺皮质激素也随之升高，8mg地塞米松试验后，晨间皮质醇水平未能被抑制。头MRI发现垂体存在一个 5×3mm的低强化病灶，提示垂体微腺瘤（图1A和1B）。胸部、腹部和盆腔计算机断层扫描未发现其他病灶或肿瘤。双侧岩下窦采血结果显示，基线和抗利尿激素刺激后中心与外周促肾上腺皮质激素比值升高（表2），表明促肾上腺皮质激素来源于中枢。
患者血压控制不佳，需频繁住院和急诊就诊，因此调整了治疗方案：螺内酯100mg qd，美托洛尔换为卡维地洛25mg bid，同时加用呋塞米40mg qd和肼屈嗪100mg tid，氯化钾补充剂增至 40 mEq每日一至两次，胰岛素需求量也持续增加，每日需超过200iu。
在获得岩下窦采血结果后，患者紧急入院接受了经蝶内镜下垂体微腺瘤切除术。住院期间，给予依诺肝素40mg iH qd，预防深静脉血栓形成。微腺瘤组织病理学检查显示，该肿瘤为促肾上腺皮质激素腺瘤，促肾上腺皮质激素免疫组化染色阳性，且超过50% 的促肾上腺皮质激素细胞表现出核周克罗克透明样变见（图2A-2C），符合克罗克细胞腺瘤诊断。
患者术后促肾上腺皮质激素水平从术前118pg/ml降至术后第 1 天的10pg/ml，血清皮质醇水平从 112.6ug /dL降至术后第 2 天的 4.6ug/dL。术后第2天开始静脉给予氢化可的松，后逐渐减量至出院前口服20mg bid；血压恢复至130/80mmHg，仅需卡维地洛12.5mg bid即可控制血压；氯化钾逐渐减至20mEq/日，钾水平恢复正常，腿部痉挛症状消失，下肢水肿改善。不过患者术后因肺炎和严重身体功能失调需加强住院康复治疗3周，术后1个月还出现了带状疱疹和严重头皮脂溢性皮炎。门诊随访期间患者体重减轻50磅，钾水平维持正常且无需补钾，糖尿病控制显著改善，促肾上腺皮质激素保持在正常参考范围内，晨间皮质醇处于正常低值范围（表3），仍需每日服用氢化可的松15mg。术后1年头颅磁共振成像未显示任何复发或持续疾病的证据。
本病例凸显了克罗克细胞腺瘤临床表现的异质性，其显著的皮质醇过度分泌与源于垂体微腺瘤的异位促肾上腺皮质激素综合征表现相似。对于促肾上腺皮质激素依赖性库欣综合征，垂体磁共振成像上大于6mg的局灶性病变可提供明确诊断，而本病例中病灶尺寸小于专家共识标准，岩下窦采血为确认促肾上腺皮质激素中枢来源提供了关键诊断价值。
库欣综合征中低钾血症的病理生理学机制被认为与11-β- 羟类固醇脱氢酶2型饱和有关，该酶可将皮质醇转化为无活性的可的松，阻止皮质醇作用于盐皮质激素受体。目前，克罗克细胞腺瘤中透明样变的发病机制尚不明确，但研究发现其常见于库欣综合征患者，且与皮质醇增多症程度相关。
克罗克细胞腺瘤具有侵袭性临床行为，高水平p53免疫反应性与复发相关，部分基因的单核苷酸变异及相关酶低表达也与之相关。回顾性数据显示，克罗克细胞腺瘤手术切除后复发率高，功能性患者常需多次治疗。此外，活动性库欣综合征患者及垂体、肾上腺手术后患者静脉血栓栓塞风险增加，指南建议围手术期进行预防，必要时延长预防时间。
本病例患者因病情紧急恶化，未给予降皮质醇治疗，在明确诊断后立即行手术治疗，术后恢复良好。这一罕见病例为临床医生对克罗克细胞腺瘤的诊断和治疗提供了新的视角，提示对于表现为不典型症状的患者，需进一步完善相关检查，避免漏诊和误诊。
1、克罗克细胞腺瘤更常被报道为功能性侵袭性大腺瘤，伴有多种临床症状。克罗克细胞腺瘤也可表现为垂体微腺瘤，伴有显著的皮质醇过度分泌，模仿更常见于异位促肾上腺皮质激素综合征的特征，包括低钾血症和顽固性高血压。
2、克罗克细胞腺瘤侵袭性临床行为背后的病理生理学尚不清楚，但可能与多种已知与其他肿瘤和恶性肿瘤相关的基因变异有关。
3、克罗克细胞腺瘤的主要治疗方法是手术切除。然而，即使在随访1年后，克罗克细胞腺瘤仍有较高的多次复发风险。患者经常需要多次手术和额外治疗，包括再次手术、放疗和替莫唑胺。
4、与其他分泌型促肾上腺皮质激素腺瘤相比，已知克罗克细胞腺瘤预后较差，皮质醇增多症的生化缓解率和垂体功能正常化率更低。
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