临床困局：大核心梗死预后仍待改善，如何突破困局备受关注

大核心梗死AIS患者通常神经预后较差，包括卒中进展、脑水肿和死亡。多项随机对照试验（RCT）已证实，对于大核心梗死的急性大血管闭塞（LVO）患者，相较于药物治疗，血管内治疗（EVT）疗效更佳，并成为此类患者的标准治疗，但临床实践中仍面临诸多瓶颈——EVT治疗后，患者90天改良Rankin量表（mRS）评分0-2比例仍相对较低（14%-30%），但近半数患者因未能及时启动治疗而无法获益。如何进一步优化治疗策略、改善这一人群的功能预后，已成为临床亟待解决的关键问题。

破局立新：多靶共治，脑细胞保护治疗成潜力之选

在再灌注治疗之外，脑细胞保护治疗被认为是突破现有治疗局限的重要方向。脑细胞保护治疗可减缓缺血核心扩大、保护缺血半暗带组织，延长EVT治疗时间窗，为更多患者争取救治机会，同时改善治疗结局。依达拉奉右莰醇作为多靶点脑细胞保护治疗药物，抗氧化成分依达拉奉可快速清除缺血区域产生的大量氧自由基，减少氧化应激损伤，保护细胞结构。抗炎成分右莰醇则能抑制炎症因子，降低炎症损伤。两者协同作用为受损脑组织提供全方位保护。

既往多项临床研究均证实其疗效与安全性，INSIST-ED研究³显示EVT后联合依达拉奉右莰醇注射液治疗可改善中重度AIS患者（NIHSS≥6）预后、减小梗死体积的趋势。TASTE-2研究⁴表明接受EVT前启动依达拉奉右莰醇并持续治疗10-14天，可显著改善AIS患者功能独立预后。但针对大核心梗死AIS这一特殊人群，其疗效与安全性证据仍较为有限，亟需相关研究进一步验证。

填补空白：多靶点脑细胞保护获益，首个真实世界研究结果惊喜出炉

EXPAND研究是一项前瞻性、多中心真实世界队列研究，研究覆盖全国18个省72家卒中中心。事后亚组分析为EXPAND研究的倾向评分匹配分析，纳入264例前循环大核心梗死缺血性卒中患者，定义为Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）0-5分。

患者根据是否接受依达拉奉右莰醇治疗分为暴露组（182例，给予依达拉奉右莰醇 37.5mg/次，每12小时静脉输注一次，持续14天）和非暴露组（82例，未接受依达拉奉右莰醇治疗）。研究采用1:1倾向性评分匹配法，最终纳入136例患者（两组各68例）进行结局分析（图1）。

研究主要疗效指标为90天mRS 0-2分患者比例；次要疗效指标包括90天mRS评分分布、不良结局（mRS 5-6分）及欧洲五维健康量表（EQ-5D-5L）评分；安全性指标为住院期间症状性颅内出血（sICH）发生率（海德堡标准）、任何类型的颅内出血发生及不良反应的发生率。

图1. 研究患者筛选流程

● 基线特征

倾向评分匹配前，非暴露组患者入院时收缩压更高、高血压患病率略高。两组在性别、既往病史（卒中、高血脂、糖尿病、心脏病）、吸烟饮酒史、卒中亚型、入院时卒中严重程度等指标上无显著差异（P>0.05）。匹配后，两组在所有上述变量均无显著差异（P>0.05）（表1）。

表1. 基线特征

● 核心结果

➤ 90天功能结局显著改善

倾向评分匹配前，暴露组90天mRS评分有序移位更优 [中位数：2（IQR 1-4）vs 3（IQR 2-5）；调整后优势比（aOR）=1.83，95%CI=1.12-2.99，P=0.02]，功能独立性比例更高（51.1% vs 34.2%；aOR=2.19，95%CI=1.14-4.22，P=0.02）。

倾向评分匹配后，暴露组90天mRS评分有序移位仍显著优于非暴露组 [中位数：2（IQR 1-4.5）vs 3（IQR 1-5）；aOR=1.90，95%CI=1.04-3.46，P=0.04]，且功能独立性比例更高（58.8% vs 36.8%；未调整OR=2.46，95%CI=1.23-4.90，P=0.01）（图2）。

图2. 90天mRS评分分布

➤ 死亡率呈降低趋势

暴露组90天死亡率为11.8% ，低于非暴露组的19.1%（未调整OR=0.56，95%CI=0.22-1.46，P=0.24），虽未达到统计学显著差异，但显示出明确的获益趋势。

➤ 亚组分析

探索性亚组分析显示，无论患者年龄、ASPECTS评分、卒中亚型及是否接受再灌注治疗，依达拉奉右莰醇改善功能预后的趋势保持一致；且在发病6小时内（OR=2.85，P=0.03）或6-24小时内（OR=2.34，P=0.04）启动依达拉奉右莰醇治疗，均与更高的功能独立率显著相关。

图3. 预设亚组中主要结局的优势比

研究者说

钟莲梅 教授

首都医科大学宣武医院

大核心梗死AIS是AIS最严重的类型之一，预后差,病死率高。在当前再灌注治疗时间窗窄、患者就诊延迟的临床现状下，脑细胞保护治疗为AIS治疗提供了极具前景的新方向，其中多靶点脑细胞保护药物的临床价值正日益凸显。

EXPAND研究及其事后分析，为依达拉奉右莰醇的临床应用提供了重要的真实世界证据支持，也进一步丰富了脑细胞保护治疗的循证医学证据体系。该研究证实，对于通常预后不佳的大核心梗死患者，依达拉奉右莰醇联合再灌注治疗仍能带来获益，可显著改善其90天功能恢复，降低死亡率，且安全性良好。值得注意的是，获益与治疗启动时间密切相关。在发病后早期（24小时内）启动依达拉奉右莰醇治疗，患者获益更为显著。这一结果再次验证了多靶点脑细胞保护剂早期“冻结”缺血半暗带的理论，提示临床应尽早启动脑细胞保护策略。

更重要的是，多靶点脑细胞保护剂适用场景的广泛性，可大幅拓宽救治覆盖范围。对于再灌注患者，联合依达拉奉右莰醇可进一步提升再灌注后神经修复质量。同时，对于超窗和无法进行再灌注的患者，依达拉奉右莰醇也同样展现出明确的疗效。

专家简介

钟莲梅 教授

• 首都医科大学宣武医院神经内科，主任医师、教授，博士后合作导师
  

• 兼任中华医学会高原医学分会副主任委员等任职
  

• 国家重点研发计划主动健康项目首席科学家，主持国家重点研发计划、国家自然科学基金、北京自然科学基金等10余项
  

• 以通讯作者或第一作者在Bioactive materials、J ADV RES等国内外刊物上发表论文60余篇
  

• 全国高等医学院校《神经病学》（人卫第9版）教材编委
  

• 获省部级自然科学一等奖
  

• 入选中国研究型医院“研究型人才”、有突出贡献专业技术人才、医学领军人才等

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参考文献：

1.Ma G, et al. Neurology. 2025 Aug 26;105(4):e213949. 

2.Ma G, et al. J Am Heart Assoc. 2026 Jan 6;15(1):e044296.

3.Chen H, et al. Nature communications, 2025,16(1):2393.

4.Wang Y, et al. BMJ. 2026;392:e086850.