老年癌痛管理以“5A”目标为导向，即优化镇痛、优化日常生活活动、尽量减少不良反应、监测日常用药行为、重视疼痛和情绪之间的关系。老年人患慢性疾病风险增加，且多器官储备功能与代偿能力显著下降，使其更易发生药物不良反应。因此，制定镇痛方案时需充分考虑合并症、药物安全性及潜在药物相互作用。对于难治性癌痛患者，尤其需要多学科协作以制定恰当、个体化的镇痛方案。除遵循癌痛三阶梯治疗原则外，为减少药物不良反应，推荐实行药物与非药物联合、放射治疗、介入治疗、心理治疗、中西医结合治疗多模式镇痛策略。

（1）NSAIDs和对乙酰氨基酚

NSAIDs和对乙酰氨基酚常用于轻度癌痛或作为中重度癌痛的联合用药。需注意二者治疗癌痛均存在“天花板效应”，避免长期使用。对乙酰氨基酚在老年患者中兼具良好的疗效与安全性。所有使用NSAIDs的老年患者，均须定期监测胃肠道、肝肾功能及心血管系统不良反应，并警惕药物间相互作用。禁止联用两种NSAIDs或NSAIDs联合对乙酰氨基酚。

（2）相关胃肠道不良反应

老年患者是NSAIDs相关消化道溃疡的高危人群。如确需使用，应从小剂量起始并以最低有效剂量维持，并建议联用PPI以降低胃肠道风险。服用NSAIDs的患者，其胃肠道不良反应的发生率和严重程度随年龄增长显著上升。研究显示，相较于25~49岁患者，60~69岁、70~80岁及>80岁患者的 NSAIDs相关并发症险系数分别为2.4、4.5及9.2。对于75岁以上人群或合用糖皮质激素、抗凝药、抗血小板药等高危患者，使用非选择性 NSAIDs会增加胃肠出血和消化道溃疡风险，并随用药时间延长而上升 (3~6个月约1%，一年达 2%~4%)，应避免长期使用，除非其他药物无效且合用胃肠保护剂。

（3）肝肾功能损伤

对肝硬化、酒精中毒或合并使用肝毒性药物等存在肝毒性风险的患者，应根据肝功能调NSAIDs剂量，遵循小剂量、短期使用原则。其中双氯芬酸肝损伤发生率最高，可导致急性肝坏死；此外，肝功能不全者不建议使用艾瑞昔布片。建议老年人使用NSAIDs前评估肌酐清除率，适当减量或延长给药间隔。长期大量使用NSAIDs可能导致肾损伤甚至肾衰竭，合用利尿剂或血管紧张素转换酶抑制剂可加速此风险。应权衡风险获益，尽量避免对慢性肾病 (CKDIV、V期) 的老年患者使用NSAIDs。

（4）心血管疾病

NSAIDs会增加心肌梗死或卒中风险，其中昔布类和双氯芬酸发生心血管事件风险最高，萘普生最低。确诊缺血性心脏病和脑血管疾病患者禁用选择性 COX-2 抑制剂；存在高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病等心血管危险因素者需慎用。合用阿司匹林 (或其他抗血小板药) 会显著增加NSAIDs的胃肠道风险，抵消COX-2抑制剂在胃肠道安全性上的优势，并削弱阿司匹林的心脏保护作用，故仅在绝对必要时才联用。

（5）优先选用半衰期短且无肝肠循环的NSAIDs

老年患者应优先选用半衰期短且无肝肠循环的NSAIDs (如布洛芬、双氯芬酸)。根据Beers标准，不推荐长期全剂量使用半衰期长的NSAIDs (如萘普生、奥沙普秦、吡罗昔康)，因其可能增加胃肠道并发症、肾衰竭、高血压及心力衰竭风险。在所有 NSAIDs中，吲哚美辛的中枢神经系统 (如头痛、头晕) 和胃肠道不良反应发生率最高，老年患者应避免使用。酮咯酸在老年患者中风险高，同样避免使用。

（1）起始用药

老年患者应用阿片类药物的脏器损伤风险可能低于NSAIDs，尤其是可能存在NSAIDs使用风险的高危患者。由于老年患者对药物敏感性增加，使用阿片类药物滴定的起始剂量主要取决于安全性，而不是疼痛类型或强度，推荐为成人患者的30%~50% (如吗啡即释片推荐起始剂量为2.5~5mg/次，每4~6h给药1次；羟考酮缓释片推荐起始剂量为5mg/次，每12h给药1次)，增量宜缓慢，每日最大增量为前24h总剂量的25%~50%，直至达到有效安全的镇痛剂量。

（2）弱阿片类药物

弱阿片类药物存在“天花板效应”，常用药物包括曲马多、可待因及复方制剂。老年患者应用曲马多最高剂量为 300 mg/d、肾损害者最高剂量为200mg/d，有癫痫发作史、癫痫发作危险因素或正在服用血清素的老年患者应禁用曲马多；可待因最高剂量为360mg/d，应慎用于肾功能不全的老年患者，且需监测神经系统不良反应。

（3）强阿片类药物

吗啡和羟考酮是老年癌痛患者最常用的强阿片类药物，存在较大的个体差异。

（4）阿片类药物轮换

老年患者癌痛阿片类药物轮换的时机包括：增加原阿片类药物剂量疼痛仍不能得到充分控制、虽有效但患者不能耐受不良反应、病情变化 (如出现吞咽困难、禁饮禁食状态、鼻饲、肾和/或肝功能不全) 等。老年癌痛患者进行阿片类药物轮换时，需要更加谨慎，考虑到不同阿片类药物之间的不完全交叉耐药，若疼痛得到有效控制，且患者对阿片类药物耐受，则将剂量减少25%~50%；若疼痛控制欠佳，则可从100%左右的等效剂量开始。

辅助镇痛药物可联合NSAIDs或阿片类药物增强镇痛效果，减少对阿片类药物需求及相关不良反应，主要包括抗抑郁药、抗惊厥药、皮质类固醇、骨改良药物及外用药物等。美国 NCCN 成人癌痛治疗指南 (2025年版) 推荐抗抑郁药和抗惊厥药为治疗癌症相关神经病理性疼痛的一线辅助镇痛药。老年患者起始剂量要低，缓慢增量，肝肾功能不全患者减量使用，同时注意抗抑郁和抗惊厥药停药也需逐渐减量，以免引起撤药综合征。选择药物时，应综合考虑患者的其他症状或并发症/合并症。

（1）抗抑郁药

慢性癌痛常伴随抑郁、焦虑状态，因此抗抑郁药、抗惊厥药在癌痛治疗中的应用十分广泛。老年人应慎用三环类抗抑郁药，因其会增加老年患者跌倒、意识模糊和抗胆碱能不良反应的风险。目前常用抗抑郁药物为5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRIs)。SNRIs如度洛西汀、文拉法辛在使用时需检查药物相互作用，防止发生5-羟色胺综合征。度洛西汀会引起直立性低血压增加老年患者的跌倒风险，应密切监测其血压变化防止跌倒。老年患者使用文拉法辛会有血压升高的风险，应规律监测血压，伴有肾功能或肝功能不全的老年患者应适当减量。使用阿片类药物会显著降低文拉法辛对老年人慢性疼痛的缓解效果，对于同时患有慢性疼痛和抑郁症的老年人，可选择非阿片类药物。

（2）抗惊厥药

抗惊厥类药物如加巴喷丁、普瑞巴林可用于神经病理性疼痛，包括口腔黏膜炎引起的疼痛。日本姑息医学会 (JSPM) 指南推荐抗惊厥药联合阿片类药物治疗转移性骨痛或神经性癌痛。因该类药物基本不经肝脏代谢，发生药物相互作用风险低，有助于降低老年人多重用药风险。老年人或身体虚弱患者药物滴定时需要缓慢增量。该类药物的清除依赖于肾功能，肾功能不全老年患者药物清除率会降低，需要根据肌酐清除率调整药物剂量。此类药物常见不良反应为头晕、嗜睡和外周性水肿，也可能出现恶心、口干、头痛、视力模糊，且呈剂量相关性。此外，加巴喷丁会增加老年人睡眠呼吸障碍的风险，应谨慎评估患者的睡眠结构和呼吸功能。

（3）皮质类固醇

在糖皮质激素类药物的选择上，通常以地塞米松为首选，它通过抑制炎性反应、减少血管通透性，进而减轻肿瘤周围组织水肿，达到镇痛效果。

EMSO成人癌痛管理指南 (2018年版) 建议对于转移性脊髓压迫患者应使用地塞米松 8~16 mg/d。脑转移或脑膜转移引起的颅内高压及脊髓压迫症状等相关性癌性暴发痛，可考虑地塞米松联合脱水药物进行治疗。地塞米松可以有效预防紫杉烷类药物 (如多西他赛和紫杉醇) 引起的急性疼痛综合征。地塞米松的半衰期较长，可每日一次给药，因其具有兴奋作用，早上用药可防止老年患者夜间失眠。

糖皮质激素类药物常见不良反应有消化道溃疡、血糖升高、免疫抑制等，合并使用NSAID时，需警惕消化道出血的风险，必要时可使用胃肠道黏膜保护药物。此外，该类药物会增加老人患者骨质疏松的风险，严重时可出现自发性骨折，可鼓励患者进行阻抗运动，同时补充钙和维生素D，必要时加用抗骨质疏松药物。糖皮质激素还可能诱发精神症状，需密切监测老年人精神障碍及认知功能异常状况。

（4）骨改良药物

骨改良药物 (如双膦酸盐、RANKL抑制剂) 可改善肿瘤骨组织的酸性微环境、遏制骨溶解，从而减少镇痛药的使用量。美国临床肿瘤学会 (ASCO)-安大略癌症治疗中心 (CCO) 指南(2022年版) 明确骨改良药物包括双膦酸盐和地舒单抗在减少骨相关事件 (SRE) (如骨转移、病理性骨折等) 方面具有重要作用。双膦酸盐和地舒单抗均可引起颌骨坏死 (ONJ)、低钙血症和其他电解质紊乱、非典型骨折等并发症。在接受骨改良药物前后，均应进行常规口腔检查，以降低ONJ风险。双膦酸盐特有的不良反应包括肾功能不全、急性期反应、眼毒性、肌肉骨骼疼痛及心房颤动等，伴有肾功能不全的老年患者应适当减量。RANKL抑制剂常见的不良反应为肌肉、骨骼疼痛，如停用需要序贯双膦酸盐类或其他药物，以防止骨密度下降或骨折风险增加。

（5）外用药物

外用药物包括局部利多卡因贴剂及局部NSAIDs等。5%利多卡因贴剂可用于治疗癌症相关神经性疼痛。由于老年患者局部利多卡因吸收的总体趋势和进入全身循环的利多卡因剂量降低，因此利多卡因贴剂耐受性更好，且不良反应小，但连续应用于特定区域可能会增加皮肤损伤的可能性。

老年患者因慢性病、器官功能受损、药物代谢减慢等因素的影响，镇痛药物不良反应发生风险高，是整个成年群体的3倍。老年患者存在不同程度的视力、听力及认知功能障碍、记忆力下降、用药依从性下降等因素，导致患者可能被过度治疗或治疗不足，增加了不良事件发生的风险。老年癌痛患者出现可疑药物相关不良反应，需要与共患病鉴别。

（1）阿片类药物

阿片类药物的常见不良反应，包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍以及呼吸抑制等。

（2）非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚

非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚的常见不良反应见专家共识6部分。

（3）辅助镇痛药物

辅助镇痛药物主要有抗惊厥药、抗抑郁药等，主要不良反应包括头晕、口干、嗜睡、便秘等。老年患者对中枢副作用极度敏感，显著增加跌倒风险，使用抗惊厥药时需密切关注行走稳定性。

（4）联合用药

信源：中国抗癌协会老年肿瘤专业委员会 天津市抗癌协会营养与支持治疗专业委员会. 老年癌痛中国诊疗专家共识(2026版). 中华老年医学杂志[J],2026,45(1):15-30. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2026.01.002