KI 综述 | 从实例出发，看肾衰竭患者症状管理的优化策略
肾衰竭
症状通常具有持续性和全身性特征，可累及多个器官系统。其发生机制复杂，涉及多因素交互作用，且潜在病理生理机制尚未完全阐明。这些症状不仅严重损害患者的生活质量，还会显著增加死亡及并发症风险，当前症状管理面临严峻挑战。
近期，《Kidney International》（IF=12.6）杂志发表了一篇综述，通过分析一例肾衰竭患者的诊疗历程，探讨了相关症状的特征与影响，系统梳理了现行的评估与管理方案，并强调必须建立循证策略，以加强症状识别、优化治疗路径，并将患者报告结局融入临床实践，从而全面提升患者的健康福祉。
患者V，65岁，独居，既往有肾功能衰竭、2型糖尿病和缺血性心脏病史。因肾功能进行性下降，开始接受腹膜透析治疗。治疗期间出现疲劳、腹胀、早饱及便秘症状，这些症状影响了其腹膜透析引流效果。由于食欲减退，患者进食频率减少，难以随餐服用磷酸盐结合剂。高葡萄糖浓度透析液中的葡萄糖吸收加剧了其血糖波动，导致胰岛素需求量增加。继而出现视物模糊、全身乏力及双下肢异常性疼痛等症状。尽管严格将每日液体摄入量控制在1.2升以内并遵循腹膜透析方案，患者仍感疲倦，轻微活动后即出现呼吸困难。常规血液检查显示血红蛋白浓度为85g/L。虽开始使用促红细胞生成素治疗，但常规注射带来的疼痛使其痛苦不堪。经透析护士建议，在注射前局部使用利多卡因乳膏，有效缓解了注射疼痛。
患者V后续因阵发性心房颤动发生缺血性脑卒中，开始接受华法林抗凝治疗，并被建议保持稳定维生素K饮食。尽管住院期间接受了康复训练，其右上肢仍存在残留肌力减弱。加之糖尿病视网膜病变导致的视力进行性下降，患者难以独立提起2升装透析袋并将其连接至腹膜透析导管。出院前治疗方式调整为每周三次的中心血液透析。透析模式的转变带来了新的症状负担：穿刺疼痛与透析后疲劳常使其需数小时才能恢复。由于缺乏家庭支持，他每周三次往返透析中心完全依赖患者交通服务。中心透析带来的流程管理与体力负担进一步加剧了其整体痛苦。
三年后，患者V出现重度钙化防御，伴随剧烈疼痛。尽管进行了包括大剂量阿片类药物和辅助镇痛药在内的强化镇痛治疗，其疼痛仍持续存在且导致活动能力严重受限。持续的疼痛不适引发严重失眠、显著躯体功能受限及社交隔离，他因此极少外出。随着病情恶化与生活质量急剧下降，在肾脏支持治疗团队的协助下，V最终决定停止透析治疗并选择姑息治疗方案。医疗团队共同确保将其照护重点集中于舒适度维持与症状缓解。
????患者V的病例反映出在评估和处理患者日常可能遭遇的多种致残性症状时存在的复杂性。他的治疗历程与许多透析患者的真实经历相似，这种情况并非个例。这一案例提醒我们：透析治疗不仅是一种临床干预手段，更是定义患者生命历程的重要体验，会深刻影响其整体健康状态。将主动症状评估与管理纳入诊疗体系，对于使透析治疗符合患者的核心诉求——维护尊严、保障舒适度和改善生活质量具有至关重要的意义。
肾功能衰竭患者的症状负担受基础病因、合并症、治疗模式及多重用药的影响。特定诊断（如多囊肾病和狼疮性肾炎）的患者通常表现出独特的症状谱。糖尿病和心血管疾病等共存合并症则进一步加剧症状复杂性，可能导致神经病理性疼痛、体位性低血压和心绞痛等症状的出现。多重用药增加了另一层复杂性，因为药物相互作用和症状归因错误可能导致不恰当的干预措施，进而增加不良反应的风险。
此外，肾衰竭症状的病理生理机制仍不明确，使得难以区分尿毒症与其他合并症、衰老、衰弱及药物副作用所产生的相对影响。尽管通常认为透析能缓解尿毒症相关症状，但研究显示开始透析后健康相关生活质量并未获得持续改善。透析模式同样影响症状体验：腹膜透析患者更易出现胃肠道问题，而血液透析患者则常因动静脉内瘘穿刺疼痛及透析后疲劳而困扰。
症状群是指两个或以上相互关联的并发症状。主导症状（如疼痛或瘙痒）可能引发其他症状，包括疲劳、抑郁和睡眠障碍。相关研究表明，透析患者存在三大症状群：(1) 尿毒症全身症状——包括气短、食欲减退、头晕/昏厥感与恶心；(2) 神经肌肉症状——表现为肌肉酸痛、胸痛及手足麻木；(3) 皮肤问题——如皮肤瘙痒与干燥。所有症状群均与患者的功能状态及生活质量维度呈显著负相关。
同一症状群中的若干症状可能存在共同潜在机制，因此针对群内某一症状的干预可能对其他症状产生正向协同效应，最终提升生活质量并改善整体结局。然而，如何准确识别症状群、探究其随时间变化的规律，以及验证针对性干预是否有助于改善患者结局，仍需进一步研究。
为应对维持性透析患者未被满足的临床需求，"改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）"召开了主题为"透析中症状相关并发症"的争议共识会议。会议形成的关键结论与建议包括：推行常规症状评估的重要性、实施以患者为中心的照护模式、采用循证干预措施、建立多学科协作机制，以及通过科研创新提升透析患者生活质量。
肾脏病患者的照护者常在诊疗过程中忽视对健康状况、症状体验及日常功能的重视。这一现状源于多重因素：缺乏规范化的症状筛查机制、症状管理培训不足，以及医患沟通的时间限制。即便患者主动报告症状，模糊的病因解释与针对性治疗方案的缺失，也可能导致患者产生挫败感，进而抑制其后续的症状报告意愿。
✅非药物干预与多学科合作
透析患者常合并多种共存疾病，面临较高的用药负担，同时其复杂多样的症状往往具有多因素病因。因此，肾衰竭患者的整体管理需要融合多方专业力量，包括初级保健医生、肾脏病专家、姑息治疗专员、透析护士、社会工作者、营养师、物理治疗师、心理医师、患者家属、照护者、同伴支持组织及医疗体系的共同参与。
✅阶梯式管理路径
首先排除并处理其他影响因素，随后实施非药物干预，最后再考虑采用复杂或药物治疗。该方案依托多学科协作，干预措施包括调整透析处方、评估现有药物是否引发或加重症状、提供心理治疗、社会或同伴支持、运动训练以及解决社会经济因素。
既往研究已探索整合非药物治疗方案（如认知行为疗法、睡眠卫生指导和运动训练）以应对肾衰竭常见症状，包括疲劳、失眠、疼痛及抑郁，相关研究结果表明，采用阶梯式协作照护模式实施为期3个月的个性化治疗，可带来疼痛与疲劳的临床意义改善，且疗效持续至6个月。未来需进一步研究如何有效实施治疗方案以维持长期获益，为不同患者群体量身定制干预措施，并将这些模式整合至常规照护体系。
✅药物干预考量
针对透析患者的药物治疗证据基础仍显薄弱。许多常规用药在透析人群中可能属于禁忌，或因药物清除率与代谢途径改变而需调整剂量。鉴于当前认知空白，为透析患者处方阿片类等药物时需审慎评估，患者在启动相关治疗前需充分知情，明确理解透析环境下药物安全性与疗效存在的不确定性，从而作出知情决策。
✅肾脏替代治疗
肾脏支持治疗（KSC）将姑息治疗原则整合至慢性肾脏病管理体系，尤其适用于症状负担重、死亡风险高的患者。随着肾病进展、肾脏替代治疗模式变更、合并症与症状增多以及衰弱程度加剧，CKD患者的照护需求呈现动态演变特征。KSC团队为终止透析的患者及其家庭提供全方位支持，通过综合管理症状负担、疏导心理社会问题、制定生命末期计划，践行以患者为中心的整体照护理念。该模式帮助患者在非透析状态下应对肾衰竭症状控制与照护的复杂性，切实保障其生活舒适度与生命质量。
尽管多数医务工作者已认识到症状管理是透析照护的核心环节，但许多从业者在系统性评估与有效处理症状方面的专业能力仍有待提升。要改善这一现状，需从多个层面共同推进：一方面，应增加非药物治疗方案及整合健康服务的可及性，并将症状管理内容系统纳入肾脏专科培训体系；另一方面，必须深化对肾衰竭症状（包括症状群）病理机制的研究，拓展患者报告结局在临床实践中的适用范围，并开发适用于成人与儿童、且优于现有水平的治疗策略，从而为患者提供更优的医疗选择，最终提升其健康相关生活质量与社会参与程度。
此外，当前透析治疗的普及并不等同于肾脏支持治疗的普及。即使在已推行KSC的国家和地区，其使用率仍然偏低。一个重要的阻碍因素是患者、家属乃至部分临床医生常将KSC简单等同于临终关怀，这一认知误区严重限制了其合理应用。因此，医疗体系与政策层面亟需将KSC全面整合进肾衰竭患者的全程管理中。这既需要加强医患双方对KSC在疾病管理中积极作用的认知，也需切实提升KSC服务的可及性与实施质量。
随着全球肾衰竭患病率的持续攀升，要实现对这一人群全面而有效的管理，必须建立患者与照护者、医疗提供者及政策制定者之间的多方协作机制。唯有通过各方共同努力，才能系统性地弥补当前在患者照护、科学研究及临床实践领域存在的显著缺口，推动肾脏疾病管理水平的整体进步。
参考文献：Dharshana Sabanayagam , Chandana Guha , Nicole Scholes-Robertson,et al.Optimizing symptom management in people with kidney failure.Kidney International ( IF 12.6 ) Pub Date : 2025-09-26 , DOI: 10.1016/j.kint.2025.07.040.
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