血管内取栓术（EVT）已成为急性缺血性卒中大血管闭塞的一线治疗方法，然而，即使在完全再通（eTICI 3）的患者中，仍有15%至25%存在不完全组织再灌注，其具体发生机制、评估方法及干预措施仍不清楚。

该综述明确区分了两种需要不同治疗策略的灌注不足类型。第一类是远端栓子导致的区域性灌注不足，主要见于eTICI 2b-2c级患者。第二类是缺血核心内的无复流现象，代表微血管功能障碍。这两种机制可能共存于同一患者，区域性灌注不足影响既往未梗死区域，而无复流影响已形成的缺血核心。

图2：组织水平不完全再灌注的主要亚型区分

术后立即成像(小于30分钟)可同时捕获两种灌注不足类型，为早期干预决策提供依据。尽管CT灌注、灌注加权成像等技术广泛应用，但标准化定义仍然缺乏。不同灌注参数适用于不同类型的灌注不足：Tmax因对大血管转运时间敏感，适合识别远端栓子导致的区域性灌注不足；CBF和CBV更敏感于微血管层面的血流，适合评估无复流。此外，传统的eTICI评分存在显著的观察者间变异性，多达25%的病例存在分级差异，且操作者倾向于高估再灌注分级，应考虑将术后立即灌注状态评估纳入改良的TICI评分系统。

图3 取栓术后无复流与区域性低灌注的对比

（图像由共同通讯作者Jean-Claude Baron教授团队提供）

近期多项随机对照试验为动脉内溶栓治疗提供了突破性证据。POST-TNK和POST-UK试验纳入较高再灌注分级(eTICI≥2c)患者，未能证实显著临床获益;而CHOICE、ANGEL-TNK和PEARL试验纳入eTICI≥2b患者，总体显示阳性结果。荟萃分析表明，eTICI 2b级患者获益更明显，这与绝大多数2b级患者存在可被溶栓溶解的远端栓子一致。相比之下，较高再灌注分级患者中存在无复流者可能对溶栓反应较差。这提示动脉内溶栓的最佳候选者是存在区域性灌注不足的患者。

该综述为解决血管造影再通与组织再灌注之间的困境提供了重要的参考。未来研究需建立标准化影像评估方案，临床试验应区分两种灌注不足类型，分别评估溶栓治疗和微血管保护策略的效果。应开发能够识别无复流具体机制的多模式成像和生物标志物策略，以实现精准个体化治疗。无复流的预防性干预应在取栓前给予。标准化影像方案和及时识别灌注不足对于改善机制理解、风险分层和指导个体化治疗至关重要，最终有望改善患者功能预后。