单位 | 嘉祥县人民医院检验科

指导老师 | 孙敏

单位 | 济宁市第一人民医院检验科

慢性髓系白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）是一种原发于骨髓多能造血干细胞异常的骨髓增殖性肿瘤，与Ph染色体上的BCR::ABL1融合基因密切相关。大部分患者起病缓慢隐匿，约20%～40% 在诊断时无症状，仅在常规检查时发现白细胞数增高。

CML外周血血象和骨髓象类似，主要表现为白细胞数量显著增多，以中性中、晚幼粒细胞及中性杆状核粒细胞明显增多为主，原始细胞比例小于20%；伴嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞增多。

由于CML是多能造血干细胞水平的病变，故可向各种细胞类型的白血病转变，以急粒变最常见，约占50%~60%，其次为急淋变，约占20%~30%^[1]。本文就近来发现的一例初发时即为CML急淋变的案例展开叙述。

患者，女，61岁，因乏力伴耳鸣1月，眼睑水肿半月，白细胞增多1天入院。

查体：T 36.8℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 137/70mmHg；神志清、精神可，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无明显水肿。

实验室检查：血常规检验结果显示，白细胞计数360.17×10 ⁹/L（↑），中性粒细胞百分比62.5%，淋巴细胞百分比18.2%（↓），单核细胞百分比12.2%（↑），嗜酸性粒细胞百分比2.7%，嗜碱性粒细胞百分比4.4%（↑），中性粒细胞绝对值224.95×10 ⁹/L（↑），嗜酸性粒细胞绝对值9.83×10 ⁹/L（↑），嗜碱性粒细胞绝对值15.96×10 ⁹/L（↑），红细胞计数2.62×10 ¹²/L（↓），血红蛋白浓度81g/L（↓），红细胞压积0.253（↓），血小板计数291×10 ⁹/L。

因白细胞极度增多，我们立即进行了外周血涂片染色镜检，油镜下所见如下：

外周血 瑞氏吉姆萨染色 ×1000

于是我们补充镜检结果：见大量中性中、晚幼粒细胞，少量原始细胞；嗜酸性及嗜碱性粒细胞增多。结合血常规检验结果及外周血涂片染色镜检结果，我们紧急联系临床，告知患者初步考虑CML。

然而，我们的初步诊断准确吗？会不会太武断了，究竟是不是CML呢？

我们继续追踪后续骨髓相关检查，骨髓涂片细胞学检查所见如下：

骨髓涂片 细胞形态学检查 瑞氏吉姆萨染色 ×1000

骨髓细胞学涂片中，我们发现一类原始细胞，约占31%。此类细胞胞体较大，胞浆量少或极少；核圆形或椭圆形，可见核裂隙，染色质细致，易见核仁。难道是急性白血病？意识到这个问题，我们立即加做髓过氧化物酶染色，

髓过氧化物酶染色

髓过氧化物酶染色显示：此类原始细胞MPO染色呈阴性。

意识到此类细胞可能是原幼淋巴细胞，与之前外周血象给出的初步诊断意见不符，我们火速跟临床主管医生沟通，考虑患者急性淋巴细胞白血病可能性大，建议加做流式细胞免疫分型等相关检查。

我们最终给出的骨髓细胞学报告诊断意见：考虑急性白血病（CML急变可能），ALL？

那该患者究竟是不是急性淋巴细胞白血病呢？外周血如此像CML的血象，是不是CML急变呢？

我们继续追踪，流式细胞免疫分型报告显示：异常原始B淋巴细胞占有核细胞27.22%，符合B-ALL。

BCR::ABL1融合基因p190/p210/p230定量检测结果显示，患者BCR::ABL1融合基因p190为阳性，而 p210、p230 为阴性。

此时我们心里就踏实了，流式细胞学证实了患者骨髓细胞学中的异常细胞为原始B淋巴细胞，我们给出的ALL诊断正确；BCR::ABL1融合基因 p190（+），恰说明了外周血象如此像CML的原因，说明我们给出的CML急变可能的诊断意见也是符合的^[2]。

那患者的染色体核型分析会不会存在CML经典的t（9；22）呢？

染色体核型分析结果：可见克隆性异常t（9；22）。

结合患者流式细胞免疫分型、染色体核型分析及BCR::ABL1融合基因检测结果，我们最后给出的MICM综合诊断结论为CML急淋变。

本例患者就诊时，白细胞异常增多，散点图呈CML典型的四群，再根据外周血涂片显示大量中性中、晚幼粒细胞，少量原始细胞，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多，考虑到患者白细胞瘀滞的风险，我们告知临床医师，初步考虑CML。

然而进行骨髓细胞学涂片检查时，我们却发现原始细胞比例为31%（大于20%），这和最初的猜想并不一致，于是我们立即联系临床医生，患者很可能发生CML急变。

后续，再根据流式细胞免疫分型，证实此类细胞为原始B淋巴细胞，BCR::ABL1融合基因 p190为阳性，染色体核型分析可见克隆性异常t（9；22）。

根据WHO血液肿瘤分类第五版关于CML急变期标准：外周血或骨髓中原始细胞比例≥20%，或出现髓外原始细胞浸润性增殖，或外周血或骨髓中存在真性淋巴母细胞（即使<10%），可诊断为急变期^[3]。

综上，患者最终诊断为急性淋巴细胞白血病（CML急性变）。

CML是一种起源于造血干细胞的克隆性骨髓增殖性肿瘤（MPN）。而靶向药酪氨酸激酶抑制剂（TKI）疗法的引入，显著改善了CML患者的生存期，但还是会有一部分患者进展为急变期（BP）。

其疾病特点主要体现在以下方面：

（1）我国发病多为中老年人，中位年龄为65 岁，男性高于女性，男女之比为 3:2。

（2）大部分患者诊断于慢性期，起病缓慢隐匿；20%～40% 在诊断时无症状，仅在常规检查时发现白细胞数增高。

（3）早期症状多是由贫血或脾大引发的。研究表明，30%~50%的患者可出现脾大，甚至巨脾。

（4）少数患者以急变期为首发表现。

（5）未经治疗的CML自然病程可分为两个或三个阶段：慢性期（CP）到急变期（BP），中间可有或者无加速期（AP）。慢性期若及时治疗，大部分病人可取得缓解，但少部分患者可进展为急性白血病。

CML血象特征：

（1）慢性期：白细胞计数明显增高，以粒系显著增生为主，中性中、晚幼粒细胞及中性杆状核粒细胞明显增多，原始细胞<10%；嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞绝对值增多；嗜碱性粒细胞常>2%；单核细胞常<3%；部分患者有轻度贫血，有时可见有核红细胞；血小板计数正常或增多；值得一提的是，有以血小板增多为主要表现的 CML（CML-T）。

（2）加速期：外周血原始细胞占 10%~19%和（或）嗜碱性粒细胞增多（≥20%）。

（3）急变期：外周血原始细胞增多（≥20%）。

CML骨髓象特征：

（1） 慢性期：骨髓象多数增生明显活跃或极度活跃，粒红比增大（可达10:1～30:1），粒系增生较显著，以中性中、晚幼粒细胞及中性杆状核粒细胞为主，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多，嗜碱性粒细胞常>2%，无病态造血；原始细胞＜10%；红系比例通常减少；巨核细胞数量增多或正常，可见胞体偏小分叶少的巨核细胞（侏儒型巨核细胞）。

（2）加速期：原始细胞10%～19%，WHO 2022版分类中取消加速期。

（3）急变期：具有以下一项或一项以上者可诊断为本期。

①外周血或骨髓中原始细胞≥20%，约70%的患者原始细胞为髓系或MPAL，20%~30%的患者为淋系。

②髓外原始细胞浸润：常见部位是皮肤、淋巴结、牌、骨骼或中枢神经系统。

③骨髓切片原始细胞呈局灶性或簇状增生。

2016 修订版还指出急淋变可突发：当外周血或骨髓中发现原始淋巴细胞时需警惕急淋变将发生，应立即进行分子生物学的复查^[4]。

CML是一种起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，生存期从几个月到数十年不等，大多数CML慢性期患者通常起病隐匿，只在常规体检进行血细胞计数时发现。

本案例中，初步就诊时就确诊了CML急淋变，且并未发现脾大等典型症状。外周血涂片与骨髓细胞形态学检查结果不相符，这就要求我们工作中，不能只看“表象”。

自己初步的猜想背后，必定跟随一系列相关的检查来综合判断，通过MICM综合诊断，给出最后的诊断结论。我们后续根据流式细胞免疫分型、融合基因、染色体核型分析等检测结果支持CML急淋变的诊断。

检验科作为重要的医技科室，我们工作中发现任何问题时，应及时与临床沟通，让临床第一时间了解患者病情动态，便于给予患者进一步的检查和治疗，为患者的健康保驾护航。

专家点评

点评专家：李仁哲，济宁市第一人民医院医学检验科副主任，副主任检验技师

血常规作为一项基础且关键的检验项目，在疾病诊断中扮演着举足轻重的角色。当血常规出现异常结果时，首先仪器报警信息提供了重要的异常提示，需重点审核分析，其次标本的镜检复查环节至关重要，尤其是在检测结果出现异常或与临床诊断不符时，更应加强镜检复查的力度，以确保检测结果的准确性。同时结合自身的工作经验和疾病特点推断出大概方向。

对于任何检验检查（包括但不限于血常规）结果的解读，一定需要专业医师结合患者病情去综合评判，不能仅仅“纸上谈兵”，因为“异常”结果的背后也许别有洞天。

就如这个CML急淋变案例，从血常规到散点图再到血涂片接着到骨髓细胞形态学检查，再通过流式细胞免疫分型、融合基因、染色体核型分析进行验证，这一步步的探索，就如探案一般，最后发现真相。

该同志凭借自己丰富的工作经验和知识储备，就最初CML猜想到CML急淋变的转变做出了准确判断，与此同时，做到了及时与临床医生联系沟通，能够辅助医生对患者病情做出准确判断。准确的检验结果能为临床一线的决策提供可靠的依据，推动医疗体系工作的顺利开展，为患者的自身健康提供重要保障。

参考文献

[1]胡丽华，陈万新.临床血液细胞形态学图谱[M].人民卫生出版社，2020.

[2] 翁明明，周邮，陶晓军.融合基因BCR-ABL（P190、P210、P230）对ALL和CML的鉴别诊断价值[J].吉林医学，2024，45（7）：1615-1618.

[3] 王霄覆，夏薇，龚道元.临床骨髓细胞检验形态学［M］. 北京：人民卫生出版社，2019.

[4] 刘亚琳，王晓宁，刘华胜.慢性粒细胞白血病急粒变与急淋变骨髓细胞形态学、免疫表型、细胞遗传学特征及预后差异分析[J].中国实验血液学杂志，2014，22（3）：629-633.