过去40年间，延缓2型糖尿病（T2D）相关慢性肾脏病（CKD）进展的治疗方案经历了从降压、降糖、肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB）到新型药物的演变。然而，2001年至2016年间曾出现长达15年的研究空白期，众多探索性研究未能取得突破。直至近年，随着一系列里程碑式研究的发表，糖尿病肾病的治疗格局发生了根本性改变。华中科技大学同济医学院附属协和医院张春教授系统梳理了这一领域的最新进展，并探讨进入肾脏替代治疗阶段后的临床决策问题。

张春教授

1.肾素-血管紧张素系统抑制剂

RENAAL研究证实了ARB类药物在延缓DKD肾功能恶化方面的价值，确立了肾素-血管紧张素系统阻断的治疗理念。然而，AVOID研究的阴性结果提醒我们，阿利吉仑与氯沙坦联合使用并未带来额外获益，这一发现强调了循证医学证据的重要性——即使是阴性结果，也能为临床决策提供关键信息。

2. GLP-1受体激动剂

GLP-1受体激动剂在糖尿病肾病治疗中的地位日益凸显。2017年的研究已证实其可延缓2型糖尿病肾病患者的肾脏终点事件，但早期研究排除了大量蛋白尿伴肾功能损害的患者群体。2024年发表的FLOW研究进一步证实，司美格鲁肽可显著延缓估算肾小球滤过率（eGFR）的下降，展现出全链条治疗的潜力。

3. 钠-葡萄糖转运体2（SGLT2）抑制剂

SGLT2抑制剂是近年来糖尿病肾病领域最重要的突破。2016年恩格列净、2017年卡格列净、2019年达格列净相继问世，而CREDENCE研究作为首个以肾脏硬终点为主要终点的研究，具有里程碑意义。该研究证实了卡格列净在减少蛋白尿、延缓eGFR下降、降低ESKD及肾脏死亡风险方面的显著疗效。

DAPA-CKD研究的重要性在于拓展了SGLT2抑制剂的适应证范围，证实该类药物对原发性肾小球疾病（包括IgA肾病）同样有效。EMPA-KIDNEY研究进一步证实，SGLT2抑制剂的使用与透析、心肌梗死、心力衰竭、急性肾损伤及糖尿病酮症酸中毒住院风险的显著降低相关。研究表明，即使在更低剂量、肾功能严重受损的情况下，只要存在肾小管作用靶点，合理监测下仍可安全使用。

4.非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂

非奈利酮的II期临床研究在10年前即已显示显著减少蛋白尿的疗效，但长期未获重视。FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD两项Ⅲ期临床研究涵盖CKD 1~4期患者，特别是纳入了大量蛋白尿伴肾功能损害的人群。研究结果呈现出令人鼓舞的疗效曲线，促使《新英格兰医学杂志》同期发表述评，指出“属于糖尿病肾病治疗的新时代已经到来”。

2024年发表的CONFIDENCE研究进一步证实，非奈利酮与恩格列净联合使用可更好地降低蛋白尿水平，提示联合治疗策略的协同效应。

5.基础治疗的综合策略

当前糖尿病肾病的基础治疗已形成“一个基础、两个方向、多个靶点”的综合策略。传统治疗包括降压、降糖、ACEI/ARB，新型治疗则涵盖SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂和非奈利酮等。指南更新频率已从过去的15年无变化转变为按月更新，反映出该领域的快速进展。

关于透析启动时机的“早透”与“晚透”之争，IDEAL研究曾得出两者无显著差别的结论。然而，深入分析该研究设计发现，其允许临床医生根据患者情况随时决定透析启动，导致早透组与晚透组的eGFR实际仅相差2.2 mL/（min·1.73m²），这一微小的差异限制了研究得出明确结论的能力。

东亚人群的Meta分析显示，早期透析并未带来生存获益‌。加拿大指南推荐延迟透析策略，而欧洲指南则主张无论有无糖尿病，应采用统一的透析启动标准。我国指南的演变反映了认识的深化：从早期的根据肌酐值启动透析，到2021年强调根据临床症状决策，2022年版进一步提出糖尿病肾病可适当提前透析。

所谓“适当提前”并非基于指南的明确推荐，而是源于临床现实需求：部分糖尿病患者虽未达到传统透析指征，但已出现严重水肿、心力衰竭等症状，药物难以控制。此时，个体化、人性化、专业化的决策尤为重要——提前与患者建立联系，充分沟通透析的获益，避免患者经历数月不必要的痛苦。

血液透析与腹膜透析的选择并非简单的优劣比较。选择应基于患者的具体情况：老年患者、尤其是高龄人群，通常更适合血液透析。这类患者往往合并视力障碍、认知功能下降，难以独立完成腹膜透析操作，需要医护人员的专业照护。虽然糖尿病患者的血管条件差，内瘘成功率低，但血液透析在医疗支持方面的优势更为突出。

血管通路的建立是血液透析的关键环节。尽管糖尿病肾病患者血管条件差、内瘘成功率低，但动静脉内瘘（AVF）仍是首选，长期导管（TCC）应作为最后选择。每一例不必要的长期导管置入，最终都需要为之“买单”——感染、中心静脉狭窄等并发症将显著增加后续治疗难度。

当前临床面临的挑战在于：虽然大多数医生知晓内瘘的重要性，但并非所有医生掌握人工血管（AVG）技术。这导致部分患者在内瘘失败后直接进入长期导管，违背了“AVF-AVG-TCC”的阶梯式通路选择原则。正确的临床实践应是：评估患者需要建立内瘘时，尽早手术，避免紧急情况下被迫选择长期导管。这要求肾内科医生提升血管通路建立技术，为患者建立“正确的血管通路”。

肾移植是ESKD患者的最佳治疗选择，无透析肾移植的远期预后优于任何透析方式。对于1型糖尿病导致的ESKD，胰肾联合移植是优选方案；2型糖尿病ESKD患者也可考虑肾移植，但需个体化评估。

然而，当前医疗环境下“不透析直接移植”已难以实现。这更凸显了延缓DKD进展药物的重要性——通过有效药物治疗推迟ESKD的发生，为患者争取更好的移植时机和预后。

糖尿病ESKD患者的管理是一个贯穿疾病全程的系统工程。从早期药物干预延缓进展，到肾脏替代治疗时机的把握、方式的选择、通路的建立，再到移植评估，每个环节都需要个体化、专业化的决策。随着SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂、非奈利酮等新型药物的应用，以及肾脏替代治疗技术的进步，我们有望为患者带来更好的生存质量和远期预后。临床医生应紧跟指南更新，提升技术能力，以患者为中心，制定最优化的治疗策略。