目前，关于探索HER2超低表达乳腺癌患者是否表现出与HER2 IHC 0（细胞膜无染色）及HER2低表达肿瘤不同的临床病理特征的研究非常有限。研究显示，HER2超低表达与HER2 IHC 0（细胞膜无染色）患者在组织学类型及术后内分泌治疗方面存在显著差异。在HER2超低表达患者中，HR阳性（81.0%）肿瘤较HR阴性（19.0%）更为常见。其中，HR状态是HER2阴性乳腺癌患者无病生存期（DFS）的独立预后因素。在HR阴性患者中，HER2 IHC 0（细胞膜无染色）患者的Ki67表达水平低于HER2（超）低表达患者；而在HR阳性患者中，HER2 IHC 0（细胞膜无染色）患者的总生存期（OS）较HER2超低表达患者更差。研究表明，HER2表达的急剧升高可能触发细胞的内在防御系统，而HER2的持续低表达则可通过染色质重塑使肿瘤细胞更具侵袭性。

临床前研究结果表明，当HER2表达低于一定阈值时，T-DXd将无法实现获益。因此，在确切明确HER2表达下限的临床证据前，现阶段仍需重点识别和区分HER2低表达与HER2超低表达。

DESTINY-Breast06研究不仅进一步拓展了HER2表达的检测范围，将HER2超低表达患者纳入研究范畴，还指出现有IHC检测在区分（超）低表达与无表达方面存在的明显局限。HER2 IHC检测的初衷是用于区分HER2阳性及HER2阴性，而非区分超低表达与无表达。尽管部分新兴技术可提升HER2检测的一致性和准确性，但必须通过临床研究充分验证其有效性，方可应用于临床实践。

通过RNAScope检测的RNA水平与自动化定量分析（AQUA）法测定的蛋白质水平及IHC 1+、2+、3+病例的H评分呈强相关性，表明RNAScope是评估RNA水平的可靠方法。然而，在HER2（超）低表达与无表达的病例中，蛋白质水平与RNA水平均无显著差异。但T-DXd应答者的RNA水平显著高于非应答者，基于RNAScope评分的T-DXd应答率可能优于传统的IHC评分分类。

另一方面，对35例经FISH检测HER2状态的浸润性乳腺癌进行的二代测序（NGS）显示，经NGS检测确定的HER2状态在准确率上与FISH检测相当（97%），且NGS可检测出HER2未扩增肿瘤中的HER2突变。在8项乳腺癌基因组测序数据中，对于HER2低表达和HER2 IHC 0人群，TP53、PIK3CA、CDH1、ESR1和GATA3是突变频率最高的五个基因，CCND1、FGFR1和MYC的扩增是最常见的变异类型。

随着T-DXd获批用于治疗不可切除/转移性HER2低表达或超低表达的乳腺癌患者，对于HER2（超）低表达的准确诊断将直接影响ADC类药物获益患者的筛选。然而，目前病理学家对HER2（超）低表达的判读一致性较差，这主要归因于乳腺癌中HER2表达异质性。首先是空间异质性，即穿刺活检样本与手术样本之间的HER2状态差异；其次是时间异质性，研究显示，与HER2阳性肿瘤相比，HER2 IHC 0或HER2低表达肿瘤在新辅助治疗后更易出现HER2表达状态的改变（32.3% vs. 21.3%；P<0.001）。

HER2低表达肿瘤会表现出更高的异质性，其原发灶与复发/转移灶在HER2表达状态上会存在较大差异；即使同一病灶内，也存在不同区域的HER2表达分布不均和强度差异，这也为临床上HER2准确判读带来了挑战。研究显示，对于异质性病例，病理学家视觉评估的准确性会低于均质性病例（0.68 vs. 0.91），而人工智能（AI）辅助评估可显著提高异质性病例的判读准确性。

目前，HER2（超）低表达的准确诊断主要面临以下挑战：首先，明确区分HER2（超）低表达与HER2 IHC 0（细胞膜无染色）对临床治疗决策的制定至关重要，因此应进一步提升HER2检测与判读的标准化水平，确保检测的准确性。其次，HER2状态可能会随着疾病进程而改变，并对治疗决策产生影响。因此，对于既往检测结果为HER2 IHC 0的人群，仍建议在疾病复发或转移时重新评估HER2状态。此外，还需要进一步改进和优化检测技术与方法，减少假阴性和假阳性的发生率，以提高检测的敏感性和特异性。