肺凡案例 | 伴有驱动基因突变的多原发肺癌，靶向治疗并非万能选择？
随着薄层CT筛查技术的广泛普及，多原发肺癌
（MPLC）的临床检出率显著提升。由于MPLC不同病灶间存在显著分子异质性，给临床诊疗带来了巨大挑战。靶向治疗已成为驱动基因突变阳性肺癌患者的标准治疗方案，但其在MPLC中的疗效往往受病灶分子特征差异的制约。本文分享一例双侧伴34个肺结节的同步性MPLC病例，强调早期多部位活检对明确各病灶分子谱特征的重要性，为临床治疗决策提供实践参考。
多发性肺结节的基线薄层CT
（A）同一水平的轴位视图显示多发性肺结节。（B）同一水平的矢状位视图显示多发性肺结节。
基线检查后1个月使用奥希替尼新辅助靶向治疗，疗程为12周。
基线检查后2个月的随访CT显示，P1结节缩小（30.1×19.6mm缩小至14.75×11.25mm），但P2结节（26.6×20.0mm增大至29×18mm）和P3结节（9.2×7.8mm增大至23×17mm）进展，同时伴有纵隔淋巴结肿大和双侧胸膜增厚。血清癌胚抗原（CEA）为27.27ng/mL。
基线检查后4个月的随访CT显示，P1和P3结节稳定，但P2结节进一步增大（29×18mm增大至31×24mm），CEA升至153.17ng/mL，呈现混合反应。
经多学科治疗（MDT）讨论后，患者接受了两个周期的新辅助化疗免疫治疗（白蛋白结合型紫杉醇+卡铂+纳武利尤单抗）。
基线检查后6个月的随访CT显示，所有可测量病灶和纵隔淋巴结均缩小。
患者接受胸腔镜右上肺叶切除术，病理证实P2结节为腺癌，PD-L1阴性，NGS检测无驱动基因突变，结合分子特征差异，确诊为MPLC。
术后治疗包括一个周期的辅助化疗免疫治疗（白蛋白结合型紫杉醇+卡铂+纳武利尤单抗），随后进行纳武利尤单抗维持治疗。
术后5个月，CT显示P3结节缩小，纵隔淋巴结稳定。CEA为26 ng/mL。
术后7个月，PET/CT提示手术床复发（16×11 mm，SUVmax 5.8），且多个淋巴结区（1L、1R、4L、4R、10R、11-14R）疑似转移受累。头颅MRI未显示转移灶，重新分期为rT1bN3M0 IIIB期。CEA升至73ng/mL。支气管镜检查联合4R淋巴结经支气管针吸活检（TBNA）证实为转移性NSCLC-未特指型（NSCLC-NOS），PD - L1表达阴性，NGS未检测到驱动基因突变。
经MDT讨论后，建议进行局部放疗。患者接受放疗后，出现了广泛的转移性病变。末次随访时，患者的体能状态（PS）评分为3分，伴有多处转移和大量胸腔积液。患者最终在放疗后不到半年内死亡。
患者详细诊断信息和治疗流程图
影像学检查结果、治疗干预措施、病理结果和NGS数据
MPLC病灶间驱动基因突变不一致率高达70%~92.9%，单一病灶的基因突变状态无法代表所有病灶的分子特征，这也是导致单药靶向治疗疗效受限的主要原因。本病例中，仅患者P1结节存在EGFR突变，对奥希替尼敏感，而其余无驱动突变的病灶在靶向治疗期间持续进展，进一步印证了单药靶向治疗在MPLC中的局限性。
传统观点认为，无驱动基因突变的肺癌病灶多呈惰性表现，但本病例中无驱动突变的P2结节在靶向治疗期间快速增大，且术后复发灶亦为无驱动突变的高侵袭性病灶，呈现去分化特征。这提示，无驱动基因突变的MPLC病灶并非均为惰性，部分可具备高恶性度与强侵袭性，临床需高度警惕其进展风险，避免因认知偏差延误治疗。
基于本病例特征及临床实践经验，研究者认为局部治疗仍是MPLC的首选治疗方式，但当局部治疗不可行时，药物治疗的方案选择尤为关键。对于存在驱动基因突变的MPLC患者，无论检出病灶是否存在驱动突变，采用以化疗为基础，联合免疫治疗或靶向治疗的系统性策略，更能应对病灶间的分子异质性，为患者带来更大生存获益。
参考文献：
Ren ZR, Wu L, et al. Multiple Primary Lung Cancer With Driver Gene Mutations: Is Targeted Therapy Always the Optimal Choice?-A Case Report. Thorac Cancer. 2026 Jan;17(1):e70215.
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