
明眸药典 | 干货:糖尿病视网膜病变的规范用药
编者按
糖尿病临床较常见,其为胰岛素
分泌、胰岛素作用绝对/相对不足所致的、主要特征为高血糖
的疾病,主要可分为1型糖尿病
、2型糖尿病
、妊娠期糖尿病
、特殊类型糖尿病,可并发眼部病变,如糖尿病视网膜病变
,为糖尿病主要微血管的并发症。糖尿病视网膜病变临床较常见,其是因长期的高血糖、糖尿病相关的其他异常(如高血脂、高血压
)所致的、特征为视网膜微血管损害的进行性、慢性视力
损害的眼病,主要分为非增生型糖尿病视网膜病变、增生型糖尿病视网膜病变,可引起视力下降、糖尿病黄斑水肿
、玻璃体积血、视野缺损、牵拉性视网膜脱离、失明,糖尿病黄斑水肿可发生于糖尿病视网膜病变的任何阶段。那么,糖尿病视网膜病变如何用药呢?
一.糖尿病视网膜病变的治疗用药
糖尿病视网膜病变的治疗用药主要包括抗血管内皮生长因子(VEGF)药物、糖皮质激素
、血管保护剂。
抗VEGF药物
如阿柏西普
、雷珠单抗
、康柏西普
、法瑞西单抗
,可玻璃体腔注射,可减轻糖尿病视网膜病变的严重程度、减轻黄斑水肿、降低糖尿病新生血管性病变的渗漏、减轻出血点、改善视力、减缓增生型糖尿病视网膜病变向Ⅴ/Ⅵ期进展、明显降低周边视野缺损、促进视力恢复、显著改善中央视网膜厚度、抑制新生血管生长。
推荐用于糖尿病视网膜病变、糖尿病黄斑水肿的治疗,其无法逆转视野的丢失、无法逆转无灌注区扩大的自然病程。
玻璃体腔内注射抗VEGF药物建议为中心视力下降累及黄斑中心凹的糖尿病黄斑水肿、增生型糖尿病视网膜病变者的一线用药。此外,对重度非增生型糖尿病视网膜病变、不合并玻璃体积血与牵拉性视网膜脱离的增生型糖尿病视网膜病变者,且有视力下降者,建议抗VEGF药物进行治疗。
注意事项
不良反应有眼内炎、牵拉性视网膜脱离、结膜出血、白内障
、眼痛、视物模糊、异物感等。禁用于活动性眼内炎症、有眼部或眼周感染者。
糖皮质激素
可抗炎、减少渗出、修复视网膜屏障、抑制炎性因子表达、降低血管渗透性、稳定血-视网膜屏障、抑制视网膜新生血管生成、改善视力、减轻黄斑水肿程度
如玻璃体腔内注射曲安奈德
、缓释地塞米松玻璃体内植入剂
、氟轻松
丙酮玻璃体内植入剂,适于对抗VEGF药物治疗无应答、应答不良的糖尿病黄斑水肿者。
对人工晶状体眼、计划接受玻璃体切割手术眼、有全身心血管病高危因素、计划接受白内障手术眼、近期有重大心脑血管事件者,可考虑眼内注射糖皮质激素为一线用药。对累及黄斑中心凹的糖尿病黄斑水肿,玻璃体腔内注射糖皮质激素推荐为二线治疗用药与联合治疗用药。
注意事项
血管保护剂
如羟苯磺酸钙
,可预防血管损伤、减轻炎症反应、减轻微血管异常、抑制血管内皮因子的过度表达、抑制新生血管生成、稳定血-视网膜屏障、减少内皮细胞丢失、抗凋亡、抗氧化等,推荐用于治疗糖尿病视网膜病变。
注意事项
不良反应有头痛
、消化道反应、乏力、转氨酶升高、粒细胞缺乏症、白细胞减少、关节痛、肌痛等。
另外,改善微循环药物胰激肽原酶
可用于糖尿病视网膜病变的治疗。
良好控制血糖可预防、延缓糖尿病视网膜病变的进展,降糖药物可通过持久平稳的控制血糖而达防治糖尿病视网膜病变的疗效,并使糖尿病视网膜病变的风险下降。噻唑烷二酮(TZDs)类药物如如罗格列酮
、吡格列酮
,可能增加糖尿病黄斑水肿的发生风险。糖尿病视网膜病变使用胰岛素者需慎用胰高糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂司美格鲁肽
。

DME用药原则

低风险中心受累DME:
对于视力良好(≥20/25)的中心受累型糖尿病黄斑水肿患者,若同时满足以下条件:中心凹厚度≤300μm;光学相干断层扫描检查未提示牵拉性黄斑病变;具有良好的随访依从性,可考虑暂缓抗VEGF治疗。
一旦视力下降至20/30,需及时启用药物治疗。

初治有症状的累及黄斑中心凹的DME:
若患者无抗VEGF药物用药禁忌,建议一线治疗优选抗VEGF药物。

伴有特定情况的累及黄斑中心凹的DME:
对于伴有高炎症生物标志物(如浆液性视网膜脱离、强反射点、硬性渗出、大囊腔等)、严重黄斑水肿(中央视网膜厚度>500μm)、人工晶状体眼或计划行白内障手术、青光眼眼压控制稳定的累及黄斑中心凹的糖尿病黄斑水肿患者,一线治疗建议优选糖皮质激素(如长效缓释地塞米松玻璃体内植入剂)治疗,也可选用抗VEGF药物联合糖皮质激素治疗。
对抗VEGF药物治疗早期疗效不佳者,建议尽早联用糖皮质激素治疗。

存在抗VEGF药物用药禁忌的DME:
对于存在抗VEGF药物用药禁忌(如近期心脑血管事件或高风险、妊娠)、有玻璃体切割手术治疗史的患者,一线治疗用药建议选用糖皮质激素治疗(如长效缓释地塞米松玻璃体内植入剂)。
参考文献
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