朱沁媛博士首先系统阐述了日光性角化病（AK）与皮肤鳞癌（SCC）的疾病谱系及其临床挑战。她指出，AK是老年人最常见的皮肤肿瘤，人群患病率约为5%~31%，在70岁以上人群中可高达28%~59%。其本质为表皮内非典型角质形成细胞的增生，临床表现为红色至褐色的斑片或斑块，部分伴有糜烂结痂。研究显示，AK患者每年进展为侵袭性鳞癌的风险约为1.92%。而皮肤原位鳞癌（鲍温病）的发病率约为每10万人70例，80岁以上人群激增至540.9例/10万人，其中3%~8%可进展为侵袭性鳞癌，一旦突破基底膜，即具有转移潜能，需积极干预。

光动力疗法（PDT）因其无创、可重复、美容效果佳等优势，已被国内外多部指南推荐为AK及原位鳞癌的一线治疗方案。其机制是通过光敏剂（如艾拉）在增生旺盛的肿瘤细胞内转化为原卟啉Ⅸ，经光照后产生活性氧，靶向杀伤肿瘤细胞。现有文献显示，PDT对AK的短期清除率为81%~92%，一年长期清除率为75%~78%；对原位鳞癌的短期清除率约88%，一年长期清除率为68%~89%。然而，临床中仍存在一定比例的治疗抵抗和远期复发：AK患者中约9%~41%出现治疗抵抗，一年复发率高达24%~65%；原位鳞癌的治疗抵抗或复发率约为11%~38%。朱教授强调，目前缺乏可靠的疗前预测指标，难以识别高风险人群，成为临床亟需解决的问题。

研究聚焦：治疗抵抗与复发的独立危险因素

为探索PDT疗效的预测因素，华山皮肤肿瘤团队开展了两项研究。第一项为单中心回顾性队列研究，纳入2019年10月至2022年12月于华山医院接受标准化PDT（四次治疗，每1~2周一次）的119例头面颈或上肢AK患者，评估三个月初始完全清除（ICC）及12个月持续完全清除（SCC）的相关因素。结果显示，ICC率为89.07%，SCC率为79.27%。单因素及多因素分析发现，色素型AK是治疗抵抗的独立危险因素（OR=44），该类患者治疗失败率显著高于非色素型（67% vs 7%）。朱教授推测，其可能与色素竞争吸收光子、削弱光动力效应有关。此外，毛囊深部受累（累及毛囊岬部或以下）与远期复发显著相关（OR=17.26），存在该特征的患者复发率达58%，而无深部受累者仅6%（HR=7.1）。可能机制包括药物渗透不足、毛囊免疫豁免及再生微环境庇护异常细胞。

第二项研究聚焦原位皮肤鳞癌，纳入44例经病理确诊的原位鳞癌患者，采用前瞻性队列设计，在标准化PDT治疗（六次）前常规进行光动力荧光诊断（PDD），根据荧光强度分为强荧光组（明亮均匀荧光，面积>75%）和中等荧光组（中等强度，面积<75%）。结果显示，强荧光组三个月ICC率达93.3%，显著高于中等荧光组的57.1%（OR=0.1）；12个月SCC率分别为76.67%和42.86%（OR=0.23）；总治疗失败率强荧光组为23.33%，中等荧光组高达57.14%。多因素分析证实，PDD中等荧光是治疗失败的独立危险因素（OR=0.03，HR=3.04）。荧光强度可直观反映光敏剂在肿瘤组织中的富集程度，为治疗前预测疗效提供客观依据。

临床启示：精细化评估助力个体化决策

基于上述研究成果，华山皮肤肿瘤团队已在临床实践中建立精细化评估流程：对于AK患者，重点关注病理报告中的色素分型及毛囊受累深度；对于原位鳞癌患者，常规开展荧光诊断以判断荧光强度。针对高风险人群（色素型AK、毛囊深部受累、中等荧光强度），在治疗前充分沟通可能的治疗失败或复发风险，并考虑调整方案，如联合冷冻、激光、强化光动力治疗或手术干预，同时制定更为密切的长期随访计划。这一策略有助于实现从“一刀切”到“个体化”的转变，提升治疗效果与患者满意度。

研究局限与未来方向

朱教授同时指出，当前研究仍存在一定局限：两项研究均为单中心设计，样本量有待扩大；荧光评估目前依赖主观肉眼判断，缺乏客观定量标准。未来计划开展多中心前瞻性验证，开发AI辅助的荧光定量分析系统，并深入探索毛囊庇护等机制，构建整合影像、病理、基因组学的多维度预测模型，为实现精准诊疗提供更强支撑。

在点评环节，陈淑君教授高度评价了研究的临床价值，指出光动力疗效受操作细节、皮肤屏障、病理特征等多因素影响，强调与病理科协作的重要性。她呼吁未来形成统一的治疗规范和预测共识，以推动皮肤肿瘤治疗的同质化。

陈明懿教授则从临床实用角度出发，提出荧光强度是否与治疗中疼痛程度相关的问题，认为若能建立多维度预测模型，将有助于优化患者体验和治疗依从性。他对色素型AK和毛囊受累的研究成果表示高度认可，认为其为临床提供了切实可行的预测工具。