来源：消化医生笔记

掌握正确的握镜方法是ESD操作的第一步。《大圃流ESD手术技巧》明确指出，左手不应紧握内镜，而应像将镜子轻放在手掌上，用拇指和无名指夹住上下钮，无名指始终与上下、左右钮接触。

单凭左手即可操作上下、左右钮：拇指指腹调节上下钮，指尖调节左右钮；中指和无名指则负责旋转左右钮或固定角度钮。这种手法要求双手协同操作，内镜的进出、旋转，以及钳子的操作都需要双手同时完成。

对于手小的医生，深握镜尤为重要。在“深握镜”方法中，大拇指必须横向放置，同时控制大小旋钮。

中指可以辅助大拇指控制旋钮，解放大拇指进行更精细的操作。需要刻意练习拇指与中指对旋钮的大幅度旋转和静止控制，增加指力。

旋转是ESD操作中最重要、最常用的动作之一。与肠镜检查时右手主导旋转不同，ESD的旋转必须由左手手腕主导，右手仅起辅助固定作用，不参与旋转。在复杂体位下，单纯的左手旋转可能受限。这时可以发展“主从旋转”技巧：以左手旋转为主轴，右手同时进行相反方向的微小旋转或推拉作为辅助，形成类似“拧毛巾”的合力，实现更灵巧、更大幅度的镜身扭转。

这种旋转方式需要通过持续练习来掌握。左手手腕在不同的旋转角度下，手指对大小钮的控制会出现细微偏差，这就需要医生在指法练习时配合手腕的外展和内扣动作，做到控制自如。

练习时，应先从“摆位置”开始，通过左手手腕的旋转和大小钮的控制，将目标点稳定在视野6点钟方向。然后练习左手手腕旋转，同时用指法控制大钮保持对粘膜的适度张力，并操控小钮使旋转弧度圆滑。

对于最精细的剥离或止血时刻，可以启用“双手承托模式”：左手继续控制旋钮，右手则手掌向上，用手掌和前臂作为平台承托镜身中段。这一姿势能最大程度消除镜身晃动，将生理性震动的影响降至最低，为关键操作提供显微镜般的稳定度。

大圃流技巧的核心是充分发挥双手的功能。这一理念要求医生做到：内镜的进出、旋转，钳子的进出，以及上下、左右钮的操作都需要两只手同时完成。

具体来说，右手把持内镜，左手负责进出钳子；或者左手旋镜，右手进出钳子。当右手需要离开内镜进行其他操作时，必须保证画面不出现丝毫移动。

大圃流严禁用右手操作左右钮、严禁助手帮助进出钳子、严禁助手帮忙扶镜子，所有操作都需要术者独立完成。在日常内镜诊疗中，严格按照这些方法练习，是通往ESD成功的捷径。

对于缺乏足够ESD病例的医生，真正的修炼道场就在每天的胃肠镜检查中。每一次检查都是ESD的模拟训练，每一次治疗都是ESD的分解动作练习。

在胃肠镜检查中，可以预设场景进行训练：退镜观察时，假想正在剥离一个大面积病变，在心中规划剥离路径与策略；遇到微小息肉或异常区域时，要求自己在10秒内不依赖助手提示，纯靠手法将其稳定置于视野6点钟方向并保持3秒不动；见到平坦病变时，假想进行粘膜下注射，观察注射液“应该”如何扩散，或用活检钳轻触病灶边缘，模拟切开刀的“划线”动作。

在息肉治疗中，每个步骤都对应ESD的关键环节：冷圈套切除时，练习“套住-抬举-收紧”的节奏感，抬举就是在制造“粘膜下隆起”，收紧则是对组织张力控制的训练；EMR操作中，注射环节可刻意练习“斜面穿刺法”（针尖斜面朝上，更易刺入粘膜下层），并观察隆起是否“又高又宽”，圈套环节则练习在吸气后粘膜塌陷的瞬间精准套取，这模拟了ESD中利用重力牵引的技巧；面对微小渗血，不满足于喷洒止血药，而是尝试用器械进行精准的“点触式”电凝，训练在出血环境下快速定位和稳定操作的能力。

•单手精准操控

尝试仅用左手完成胃窦、十二指肠球部的全程观察，右手完全不接触镜身或仅轻扶。进阶要求是在单手操作下，能用活检钳精准获取指定位置的组织标本。

•张力感知训练

用活检钳或圈套器轻推黏膜，感受不同部位组织的“软硬度”和回弹特性。进阶目标是能预判注射后隆起的扩散方向与高度，并能主动创造剥离所需的适当张力。

•紧急复位能力

在镜头面对管壁（白屏）时，能不依赖旋转镜身，仅凭操控旋钮和进退镜就在3秒内找回腔道。

•空间构建技巧

在结肠镜检查中，不单纯追求进镜速度，而在脾曲、肝曲等困难部位，通过抽气、注气、抖动镜身等操作，主动“构建”清晰的观察与操作空间。进阶应用是在胃ESD模拟中，能通过调节气体和利用重力，使病灶始终处于最易操作的“上坡”位置。

总结而言，ESD高手的养成，是让标准动作成为“肌肉记忆”，在每一次日常工作中，稳健地迈向精通。