作者：许家珺，冯静，王亦丹，程允等，南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院

女性盆底功能障碍性疾病（female pelvic floor dysfunction，FPFD）是指各种原因引起盆底支持结构损伤、缺陷或功能障碍所导致的一类疾病，包括盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）、尿失禁（urinary incontinence，UI）、性功能障碍及慢性盆腔痛等。DeLancey［1］于1994年提出了三水平盆底支持结构和三腔室理论，各腔室的器官位置下降则对应前、中、后盆腔器官脱垂。根据Ⅰ水平是否下降及子宫颈是否延长，中盆腔器官脱垂可分为子宫脱垂（uterine prolapse，UP）、UP合并子宫颈延长（cervical elongation，CE）、单纯CE、次全子宫切除术后子宫颈脱垂、全子宫切除术后阴道穹隆脱垂，CE与UP关系密切，UP往往合并有CE。

临床医师判断POP最常见的方法为盆腔器官脱垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q），可在妇科检查过程中完成。经会阴凸阵超声（transperineal ultrasound，TPUS）检查技术可通过静态和动态2种状态了解盆底器官位置和结构的改变及相互关联，不足的是探头对会阴部的施压影响了器官脱垂程度的测定；经直肠双平面超声（transrectal biplane ultrasound，TRUS）探头弥补了经会阴探头的不足，Valsalva状态时脱垂器官得以充分膨出下降，尤其对中盆腔器官脱垂中子宫下降移动度和子宫颈前、后唇实际长度的动态观察具有独特优势［2］。本研究通过TRUS和常规TPUS正中矢状位测量各指示点和参照线并进行比较，明确中盆腔脱垂中子宫下降和子宫颈长度及其相关性，以指导临床制定个性化手术治疗方案。

1  资料与方法 

1.1   研究对象  选取2023年4月至2024年4月于南京医科大学附属南京医院妇科门诊接受TPUS及TRUS检查的FPFD患者共81例。超声检查及测量由2位具有10年以上妇产科超声检查经验的医师操作完成。纳入标准：（1）经同一位有经验的妇科主任医师行妇科检查，有完善的POP-Q评分。（2）可配合完成有效Valsalva动作。排除标准：（1）会阴体过度运动或不稳定。（2）子宫切除术后。（3）盆底重建术后。（4）子宫颈部分声影衰减而测量困难。（5）肛直肠严重创伤或手术史。 本研究已经通过南京医科大学附属南京医院伦理委员会审批通过（审批号：KY20250224-KS-07）

1.2  研究方法  使用迈瑞Nuewa R9S型号彩色多普勒超声诊断仪，配备SD8-1U大凸容积探头（频率4～8 MHz）和ELC13-4U腔内双平面探头（线阵面探头频率3.2～12.8 MHz，扫描长度64. 8 mm，凸阵面探头频率3.5～9.5 MHz，扫描角度217°）。检查前嘱患者排空大小便，取膀胱截石位卧于检查床上，先由妇科医师进行妇科检查完善POP-Q评分，再由超声医学科医师操作完成TPUS和TRUS检查。TPUS在正中矢状面上，以耻骨联合后下缘水平线作为参考线，测量静息及Valsalva状态下子宫颈最低点到参考线的距离，计算差值为移动度（图1a~b）。TRUS线针晶体指向约12点钟方向，以子宫颈前唇、子宫颈外口、子宫颈内口、子宫颈后唇及会阴体的解剖点清晰显示作为标准切面，以会阴体上缘（头侧）垂线作为参考线，测量静息及Valsalva状态下子宫颈最低点到参考线的距离，计算差值为移动度［注：指定参考线上（头侧）为正值，参考线下（尾侧）为负值，方便计算差值；针对子宫颈最低点脱出处女膜缘外的患者，叠加使用水囊或导声垫来辅助成像］（图2a~b）。TRUS测量Valsalva状态下的子宫颈长度，由于子宫颈位于阴道内可为扭曲折叠状态，直接测量直线距离并不能准确反映子宫颈长度，因此采用描迹方式测量子宫颈长度并记录（图3）。此外，TRUS测量Valsalva状态下子宫颈长轴与水平线之间的夹角（图4）（注：子宫颈长轴采用子宫颈内口到子宫颈外口的连线表示）。在静息和Valsalva状态下采用TRUS进一步测量阴道后穹隆到参考线之间的距离（图5a~b）（注：对于阴道后穹隆显示欠清晰的患者，可借助棉签指示），计算差值为移动度。 

1.3  观察指标  记录患者基本信息，如年龄、体质指数（BMI）、孕产史、绝经状态、POP-Q评分等。记录患者TPUS和TRUS测量的子宫颈最低点移动度，描记测量患者Valsalva状态下子宫颈管、子宫颈前唇、子宫颈后唇的长度，分别表示为VAL子宫颈管长度、VAL子宫颈前唇长度、VAL子宫颈后唇长度。以POP-Q评分的C-D测量值≥4 cm定义CE，将患者分为CE组和非CE组。对CE组患者测量静息和Valsalva状态下阴道后穹隆到参考线的距离，并计算移动度。针对在我院接受Manchester手术的CE患者，随访3个月以上，记录Valsalva状态下残端子宫颈长轴与水平线之间的角度，表示为α角。

1.4  统计学处理  采用SPSS 26.0统计软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ²检验。通过受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）及曲线下面积（area under the curve，AUC）分析TRUS测量数值诊断CE的价值。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2  结果 

2.1   一般情况  本研究共纳入受检者81例，其中CE组32例，非CE组49例。两组间年龄、BMI、孕产史、绝经状态等差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2  TPUS与TRUS测量的子宫颈最低点移动度对比  比较2种超声探头下测量的子宫颈最低点移动度，结果显示TPUS测量值明显小于TRUS测量值［2.29（1.30，3.89）cm vs. 3.04（1.53，4.52）cm］，差异具有统计学意义（Z=-2.053，P=0.04）。

2.3  CE组与非CE组子宫颈长度对比  描记测量Valsalva状态下子宫颈管、子宫颈前唇、子宫颈后唇的长度，采用ROC曲线分析两组数据显示，TRUS测量VAL子宫颈管长度AUC为0.880，灵敏度为84.4%，特异度为80.0%；VAL子宫颈前唇长度AUC为0.863，灵敏度为90.6%，特异度为71.4%；VAL子宫颈后唇长度AUC为0.863，灵敏度为87.5%，特异度为80.0%。最佳预测CE的截断值为VAL子宫颈管长度＞3.82 cm，VAL子宫颈前唇长度＞4.12 cm。结果见表2、图6。

2.4  CE组参数分析  TRUS测量CE患者的阴道后穹隆移动度为2.09（1.24，3.39）cm，其中3例患者大于4 cm。32例CE组患者中，在本院接受Manchester手术者共16例。术后3个月进行随访α角的平均值为32.4°。

3  讨论 

根据调查，全球约有40%的女性承受着POP相关疾病的困扰［3］，且随着人口老龄化的加剧，POP的疾病负担正逐年加重。依据DeLancey提出的盆底三水平支持结构和三腔室理论，中盆腔器官脱垂主要表现为子宫、子宫颈或阴道穹隆的位置下降，其中最常见的即为UP和CE。UP多由于Ⅰ水平支持结构薄弱，即骶主韧带复合体-子宫颈周围环的损伤或缺陷引起，子宫颈的下降间接反映了骶主韧带松弛的程度；而CE的病因尚不明确，可能与长期脱垂向下牵拉有关［4］。妇科检查可以见到延长的子宫颈阴道段，阴道上段子宫颈是否延长不易被发现。通过超声影像生物测量值的采集，并与参照线距离进行测量分析，可明确子宫下降的分度和CE的参考值，从而把UP和CE作为2种疾病进行诊断和治疗。

国际通用的POP-Q评分以处女膜缘水平作为参照，其中C点是指子宫颈或子宫切除后阴道顶端的最远端，目前临床中多认为C-D测量值≥4 cm可提示CE［5］。对应在TPUS中可通过Valsalva状态下的子宫颈最低点到耻骨联合后下缘水平参考线之间的距离来量化（＜15 mm即提示UP）［6］。而POP-Q中的D点是指有子宫颈时的阴道后穹隆位置，在传统TPUS中难以直接测量。García-Mejido等［7］认为，通过测量静息及Valsalva状态下子宫底到耻骨联合后下缘距离差值（截断值15 mm，灵敏度75%，特异度95%），可区分有UP和无UP的CE。但TPUS的探头位于会阴部，可在一定程度上阻挡子宫颈下降，且前盆腔脱垂严重时可使子宫颈部分声影衰减难以识别，因此具有其局限性。TRUS近年来逐渐应用于女性POP患者，尤其其探头位于直肠内而不阻挡子宫颈下降，且能清晰显示子宫颈前后唇及内外口解剖结构指示点，因此对于中盆腔器官脱垂的动态观察具有独特优势［8］，弥补了TPUS的不足。本研究旨在比较TPUS和TRUS测量中盆腔脱垂程度，通过测量Valsalva状态下的子宫颈长度预测CE，并通过CE患者曼氏手术前后的对比验证其有效性，为TRUS在女性中盆腔器官脱垂中制定个性化手术方式提供依据。

Betschart等［9］提出盆腔器官脱垂磁共振成像（MRI）评估时的骨盆倾斜矫正系统（pelvic inclination correction system，PICS），指出耻骨-骶尾关节线与身体纵轴间存在夹角，其平均值约34°。本研究中测量曼氏术后患者α角平均值为32.4°，也反应了此子宫颈轴向。因此，测量子宫颈最低点至参考线的垂直距离并不能直接反映子宫颈沿身体纵轴的下降情况。本研究中TPUS以耻骨联合后下缘水平线作为参考线，TRUS以会阴体上缘垂直线作为参考线，两种测量方式的参考平面平行，因此可将2种方式测得的子宫颈最低点移动度直接比较，无需修正。本研究结果显示，TRUS测量的子宫颈最低点移动度明显大于TPUS测量值，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。考虑TRUS对于子宫颈最低点的显示更为清晰，且探头位于直肠内而不阻挡子宫颈下降，可体现最大程度的Valsalva状态下子宫颈下降程度。同时TRUS的参考线为会阴体上缘垂线，这也与POP-Q的处女膜缘水平参考线相近，更加贴合临床。

静息状态下的子宫颈常为扭曲状态，且由于子宫颈轴向即α角的存在，静息状态下超声无法准确反映子宫颈的最大脱垂程度及长度。因此，需在Valsalva状态下采用描迹方式测量子宫颈长度，这也与临床在Valsalva状态下行POP-Q评分相一致。本研究通过TRUS描迹测量Valsalva状态下的子宫颈管、前唇和后唇长度，发现子宫颈前唇普遍较后唇长，考虑可能与分娩损伤、慢性炎症刺激等因素有关。而TPUS仅粗略测量子宫颈长度，因此对于行Manchester手术的患者来说，术前采用TRUS测量子宫颈前、后唇长度，可为术中子宫颈截除范围提供重要的指导。采用ROC曲线分析CE组和非CE组的数据显示，最佳预测CE的指标为VAL子宫颈管长度（截断值3.82 cm，灵敏度84.4%，特异度80.0%）和VAL子宫颈前唇长度（截断值4.12 cm，灵敏度90.6%，特异度71.4%）。这为CE的诊断提供了量化值，有助于中盆腔脱垂患者的术前诊断，对临床手术方式的选择具有重要意义。

POP-Q中的D点提示子宫骶韧带附着到近端子宫颈后壁的水平，因此D点不仅是一个点，而是一段距离。本课题组前期研究提示，可通过测量TRUS下子宫颈内口移动度（截断值29.5 mm，灵敏度100%，特异度95.7%）和阴道后穹隆移动度（截断值27 mm，灵敏度 66%，特异度95.7%）来预测CE［10］。因此，子宫颈内口和阴道后穹隆的移动度可间接反映骶主韧带的松弛程度，反映Ⅰ水平悬吊支持结构的位置。本研究测量16例术前患者的阴道后穹隆移动度，结果显示3例患者的移动度大于4 cm，这表示部分CE患者合并有Ⅰ水平的下降，单纯行曼氏手术可能对Ⅰ水平的加固尚有欠缺。Manchester手术常用于治疗年轻的CE患者，包括子宫颈部分切除术、阴道前后壁修补及主韧带缩短术［11］。需要注意的是，本研究中对这3例Ⅰ水平不稳定的患者进行了腹膜外子宫骶韧带缩短术［12］，其中1例患者2年前因子宫脱垂于外院行腹腔镜髂骨耻骨韧带悬吊术，术后2个月即复发，超声检查显示不仅存在CE，还伴有Ⅰ水平下降（图7），二次手术时将双侧子宫骶韧带缝合固定（图8a~d），进一步稳定了Ⅰ水平结构，术后随访结果良好（图9a~b）。这表明TRUS可通过测量后穹隆长度有效量化Ⅰ水平的稳定性，指导手术方式的选择，弥补了TPUS在这方面的不足。

本临床研究通过TPUS和TRUS正中矢状位生物测量值的比较分析，结合患者术前术后脱垂解剖指示点的测量，是一个影像和临床闭环式的跨学科临床研究，但尚存在如下不足：（1）为回顾性研究，非随机对照试验。（2）样本量较小且为单中心研究，缺乏多中心大样本的研究。因此，仍需要临床多中心病例数积累，来验证TRUS在女性中盆腔器官脱垂中应用的价值。

综上所述，TRUS较TPUS更大程度地体现Valsalva状态下中盆腔子宫和子宫颈影像学结构和脱垂下降状态。TRUS能清晰描迹子宫颈前、后唇实际长度及子宫颈内、外口间的实际距离，弥补了TPUS只判断中盆腔最低点而较难鉴别CE和UP的不足，对CE具有重要的诊断价值。通过静息和Valsalva状态测量子宫颈内口下降距离，间接反映了骶主韧带松弛程度，明确了UP和（或合并）CE超声影像诊断，为临床制定个体化手术治疗方案提供了有力证据。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  许家珺：撰写文章初稿；冯静，王亦丹：研究对象超声测量值复测；程允，杨阳，谢静燕：临床随访；李玉娟：临床随访，文章终稿审定  

参考文献略

来源：许家珺，冯静，王亦丹，等.经直肠双平面超声在女性中盆腔器官脱垂中的应用价值研究［J］.中国实用妇科与产科杂志，2026,42(2)：225-239.