改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）召开了关于“肥胖与慢性肾脏病（CKD）的关系：病理生理、预后与管理”的争议会议。会议旨在审视肥胖与CKD在流行病学、病理生理、治疗方面的最新证据，并明确未来的研究重点。本文总结了会议的核心观点，重点介绍肥胖对CKD的影响、评估方法及干预策略，以期为临床实践提供参考。

肥胖通过多种机制导致肾功能损害，从代谢紊乱到肥胖、CKD、心血管事件及预期寿命缩短的进展可被概念化为“代谢多米诺效应”。图1展示了肥胖至器官衰竭的级联进程：肥胖作为始动因素，在遗传与环境作用下首先触发胰岛素抵抗和糖代谢异常（糖尿病前期），进而发展为2型糖尿病、高血压、血脂异常“三高”状态；持续的代谢紊乱导致肾小球高滤过和白蛋白尿（早期肾损伤标志），最终进展为CKD及代谢相关脂肪性肝病；随着病情恶化，触发视网膜病变、神经病变等微血管并发症，终至肾衰竭、心脑血管事件（卒中、冠心病、心衰）及下肢截肢等终末期器官损害。

图1 代谢多米诺骨牌作为与肥胖和CKD相关事件流动和链式反应的概念模型

胰岛素抵抗后出现高血糖，引起肾组织氧耗增加；同时，高血糖引起的微血管损伤导致肾灌注和氧输送减少，形成氧供需失衡。这种慢性缺氧被认为是驱动糖尿病或其他病因所致CKD的主要病理生理通路：肾小球高滤过、线粒体耗竭以及氧输送与氧需求之间的不匹配可能导致缺氧损伤、肾小球丢失和进行性肾病的恶性循环（图2）。

除此之外，代谢紊乱与脂肪组织对肾脏造成的物理压迫都会损害肾功能。

图2 高血糖诱导缺氧导致肾组织损伤的假说机制

在CKD患者中，肥胖评估尚无金标准。BMI应用最广，但存在明显局限：无法反映脂肪分布，且切点值不统一（亚洲人群>25 kg/m²，其他人群>30 kg/m²）。《柳叶刀》临床肥胖诊断共识建议：BMI仅用于人群研究，个体层面应联合腰围、腰臀比或腰高比等中心性指标评估脂肪蓄积，并区分临床肥胖（存在器官功能减退或活动受限）与亚临床肥胖。因此，建议结合表1中指标进行综合评估。

表1 多种人体测量和影像学方法用于肥胖评估的比较

减重与肾功能改善的干预措施涵盖生活方式调整、药物治疗及手术干预三大类，不同干预手段适用于不同CKD分期和临床情境。

1.饮食与运动干预

总结了关于肥胖管理饮食干预的关键研究，包括关于CKD不同阶段适用性的建议及某些人群证据缺口，见表2。

表2 针对肥胖和CKD患者的有效营养干预措施

2.药物治疗

GLP-1 RA是目前具有最多肾脏保护证据的减重药物。该类药物可显著降低白蛋白尿、延缓eGFR下降、减少肾衰竭风险。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂：虽非减重药物，但可带来轻度体重下降和明确的心肾保护作用；

脂肪酶抑制剂（如奥利司他）：可减少膳食脂肪的吸收，从而达到减重的目的，但需警惕急性肾损伤和草酸盐肾病；

去甲肾上腺素能再摄取抑制剂（如芬特明）：能够刺激去甲肾上腺素和多巴胺的释放，从而诱导饱腹感，适用于中-重度肥胖症的短期治疗。肾功能障碍者需谨慎使用；

纳曲酮+安非他酮：纳曲酮是一种阿片拮抗剂，主要作用于μ-阿片受体，纳曲酮可增强安非他酮产生的阿黑皮素原分泌，使饱腹感和能量消耗增加。肾衰竭患者禁用。

3.减重代谢手术

袖状胃切除术和Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）是较常见的手术方式，可实现显著且持续的体重减轻。前者的优势在于不增加肾结石或草酸盐肾病风险，且不干扰移植后免疫抑制剂吸收。

4.药物与手术的比较

MOMS是一项前瞻性、开放标签、随机对照研究，共纳入100例合并肥胖（BMI 30～35 kg/m²）的2型糖尿病患者，均为CKD G1～G3a期伴白蛋白尿A2～A3级。研究对比了Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）与最佳药物治疗（恩格列净联合利拉鲁肽）的疗效。研究显示，RYGB与药物治疗（恩格列净+利拉鲁肽）在降低白蛋白尿方面无显著差异，但在改善血糖、血脂、体重和生活质量方面优于药物治疗。

表3 药物治疗与代谢和减重手术在CKD减重中的比较

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