于洁教授：儿童铁缺乏和缺铁性贫血的管理——聚焦静脉铁剂的临床应用
铁缺乏（ID）和缺铁性贫血
（IDA）是影响儿童健康的常见问题。据世界卫生组织（WHO）估计，全球约1/4的人口患有贫血，主要集中于学龄前儿童和女性，其中大多数贫血由ID引起1。ID和IDA可对儿童健康产生不利影响，如导致儿童生长发育滞后、免疫功能降低、胎儿脑发育损伤、认知和心理行为发育障碍等2，因此早期识别与干预至关重要。在临床实践中，对于口服铁剂不耐受、疗效不佳或存在特殊临床情况的患儿，静脉铁剂成为重要的治疗选择。近年来，多种静脉铁剂在儿科的应用逐渐积累经验，其疗效与安全性备受关注。
为此，医脉通特邀重庆医科大学附属儿童医院于洁教授详细介绍儿童ID/IDA的临床表现、诊断与防治要点，并重点探讨静脉铁剂的合理应用，以期为临床实践提供参考。
于洁 教授
重庆医科大学附属儿童医院
从症状到指标：儿童ID/IDA的临床识别与诊断标准
大多数婴幼儿ID无明显临床症状，多通过筛查发现3。儿童ID且无贫血时，临床上可能无症状，部分儿童可能出现疲劳或运动耐力下降等非特异性症状；当ID进展到有贫血时，临床表现通常包括面色苍白、乏力、活动不耐受、血常规有小细胞低色素性贫血的特征；其他表现可能有皮肤及黏膜营养性改变（如口炎和舌炎）、异食癖、感染易感性增加，以及神经精神症状，包括情绪障碍、行为改变和学业表现下降4。
ID的诊断标准：
在正常健康人群，5岁以下儿童血清铁蛋白浓度（SF）<12 µg/L；5岁以上儿童SF<15 µg/L，且没有贫血时，可诊断为ID3。
在感染或炎症情况下，SF作为急性期反应蛋白会升高，可能掩盖真实的铁缺乏状态。建议同时检测C-反应蛋白
（CRP）等炎症指标进行综合判断2。
IDA的诊断标准3：通过缺铁高危风险因素评估，结合红细胞和血红蛋白（Hb）水平及红细胞指数/形态指标可初步判断，确诊需要进一步铁代谢的实验室检查或者用铁剂诊断性治疗。
聚焦静脉铁剂：临床适用情况与制剂选择
口服铁剂是儿童ID和IDA的一线治疗手段3，多数情况下都能发挥较好的治疗作用。然而，存在以下情况时需要考虑静脉补铁：口服铁剂治疗无效或不耐受、吸收不良（如炎症性肠病/乳糜泻）、慢性肾脏病、铁剂难治性缺铁性贫血（IRIDA）、需快速补充铁剂IDA、围手术期优化、或存在服药依从性障碍4。随着静脉铁剂的迭代更新、新一代静脉铁剂的临床的应用和经验积累，在有经验的团队管理下，静脉铁剂治疗显示出良好的有效性和安全性4。
目前，我国临床上常用的静脉铁剂包括蔗糖铁（IS）、羧基麦芽糖铁（FCM）以及异麦芽糖酐铁（FDI）5-7。其中，FCM是目前唯一获批用于1周岁及以上儿童的静脉铁剂6。根据药品说明书，静脉铁剂必须在明确缺铁诊断后使用，适用于口服铁剂无效、不耐受或需快速补铁等临床情况5-7。
不同静脉铁剂在给药方案上存在显著差异。IS作为第二代静脉铁剂的代表，虽过敏反应风险低、应用广泛，但其单次输注剂量受限，需要将总补铁剂量分多次输注。相比之下，第三代静脉铁剂如FCM和FDI可实现单次输注大剂量补铁4。为便于临床参考，现将三者的输注方案要点归纳如表18,9。
表1 我国常用静脉铁剂的输注方案比较8,9
多项研究证实，与口服铁剂相比，IS、FCM和FDI均能更有效地提升Hb水平。一项针对4种静脉铁剂（IS、右旋糖酐铁、FCM、FDI）的快速卫生技术评估报告显示，FCM的应答患者比例高于IS（P＜0.05），而FCM和FDI之间差异无统计学意义；接受FCM补铁的患者比接受IS的患者具有更高的Hb水平（P＜0.05），而FCM和FDI在Hb水平改善方面尚无统一结论10。另一项网状Meta分析在Hb水平改善方面的累积排序曲线下面积（SUCRA）概率排序为：FCM＞FDI＞IS＞低分子右旋糖酐铁，但两两对比差异无统计学意义11。
在安全性方面，新型静脉铁剂引发的急性严重过敏反应罕见；然而，FCM有引起低磷血症的报道，在重复或大剂量输注过程中需引起注意并予以针对性监测4。临床使用静脉铁剂时，应常规进行安全性监护，并关注以下问题：
过敏反应：使用静脉铁剂前应评估超敏反应风险因素，包括既往过敏史、严重心肺疾病等。建议初始输注速率低于推荐速率的50%，无不良反应后再根据耐受性调整。若发生输液反应，应立即停止输注监测生命体征并评估其症状8。
低磷血症：静脉铁剂相关低磷血症严重不良事件发生率较低，多数患者无症状，一般无需额外治疗，但需要密切关注和监测。不同静脉铁剂导致低磷血症的风险存在显著差异。据报道，IS、FCM及FDI的低磷血症发生率分别为0.8%-22.0%、45.0%-75.0%及4.0%。中国获批的FCM说明书提示，在治疗过程中，如患者出现疲劳加重、肌痛或骨痛，需及时就医6,12。
铁过载：接受铁剂治疗的患者必须持续监测铁过载风险，该风险可能伴随潜在的促感染效应。此外，铁过载还可导致肝脏、心脏、皮肤等组织或器官过多的铁沉积，进而造成组织或器官损伤。对于铁过载的诊断，在排除肝病、活动性炎症、肿瘤、溶血等因素影响后，SF>1000 μg/L即可诊断为铁过载。对于发生铁过载的患者，可采用铁螯合剂治疗，如去铁胺
、去铁酮或地拉罗司8,13。
总体而言，静脉铁剂安全性良好，且能更快地纠正ID和IDA；第三代静脉铁剂可在单次或更少的输注中实现完全补铁14-16。
需要强调的是，预防始终是儿童ID和IDA管理的基础，应贯穿从孕期至青春期的全过程，包括合理膳食、定期进行铁营养状况评估与预防性补铁等措施2。只有在预防与治疗双轨并重的基础上，才能为儿童健康筑起牢固防线。
总结
儿童ID和IDA的管理涉及筛查、诊断、预防与治疗等多个环节。静脉铁剂为口服治疗无效或不耐受的患儿提供了重要治疗选择。临床医生应全面了解不同静脉铁剂的疗效与安全性特点，结合我国药品获批适应症、相关临床指南及患儿个体情况，制定个体化治疗方案，并在治疗过程中进行必要监测。未来仍需开展更多高质量、尤其是具备长期随访数据的前瞻性研究，以不断完善儿童ID和IDA的全程管理策略，切实保障儿童健康成长。
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