患者为79岁女性，因右上腹疼痛 4 小时伴恶心及多次非胆汁性呕吐急诊就诊。既往病史包括糖尿病、高血压及缺铁性贫血；无烟酒嗜好，无已知的食物或药物过敏。

体格检查

患者入院时体温为38.2°C，血压为128/64 mmHg，心率为 98 次/分，室内空气下血氧饱和度为97%。除右后上腹压痛及Murphy征阳性外，其余无明显异常。

辅助检查

床旁超声检查示胆囊壁增厚，多发胆囊内结石，胆总管扩张（约 10 mm）。

实验室检查：血红蛋白10.4 g/dL，平均红细胞体积 81 fl，白细胞计数15.1×10⁹/L，中性粒细胞占比91%，血小板计数 272×10⁹/L，肌酐0.9 mg/dL。肝功能：总胆红素1.4 mg/dL，直接胆红素 1.0 mg/dL；碱性磷酸酶110 U/L；γ-谷氨酰转移酶（GGT）91 U/L；丙氨酸氨基转移酶（ALT）12 U/L；天冬氨酸氨基转移酶（AST）13 U/L；国际标准化比值1.08；白蛋白3.3 g/dL；C 反应蛋白58 mg/L。

予以静脉补液、按需镇痛（对乙酰氨基酚）及抗感染治疗（头孢曲松2g IV，每日一次；甲硝唑500mg IV，每日三次）。磁共振胰胆管造影（MRCP）提示胆总管扩张（12 mm）伴多发结石，其中一枚直径约 10 mm 的大结石嵌顿于胆总管近端（图 1）。

图1 MRI示胆总管扩张（12 mm），近端胆总管内多发充盈缺损（红色箭头），提示嵌顿结石

次日，行治疗性内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及括约肌切开术。术后24 小时，患者出现低血压（80/40 mmHg）、心动过速（120 次/分）及面色苍白，并诉右上腹剧烈锐痛。体格检查未见腹部肌紧张或反跳痛。血常规检查显示血红蛋白降至6.4 g/dL。患者无呕血或黑便，直肠指检阴性，粪便免疫化学测试阴性。

立即为患者输注了2单位同型红细胞悬液。上消化道内镜排除了括约肌切开处的活动性出血。腹部CT显示肝右叶存在37mm厚的肝包膜下血肿（HSH）（图2）。

 图2 腹部CT轴位图示累及肝右叶的肝包膜下血肿（红色箭头），最大厚度约 37 mm，脾周积液（黄色箭头）提示腹腔积液

由于患者意识水平下降、无法保护气道，予气管插管、镇静及机械通气治疗。尽管进行了多次输血、补液及血管活性药物支持，患者低血容量性休克仍持续加重，并于ERCP术后第3 天出现急性肾衰竭。患者肌酐水平迅速升至3.5 mg/dL，出现无尿，对螯合剂、补液、碳酸氢钠输注及呋塞米治疗无效。肝功能也急剧恶化，ALT升至1073 U/L，AST升至1833U/L；INR升高至3.5，对维生素K及新鲜冰冻血浆输注无效。评估认为外科干预风险极高，启动急诊透析治疗，但患者病情持续恶化，于ERCP术后第4天死亡。

ERCP是用于胆胰疾病诊疗的微创操作，相较于外科手术，其具有创伤小、性价比高的特点。约2%的ERCP及括约肌切开术会发生严重且具临床意义的出血并发症。肝包膜下血肿（hepatic subcapsular hematoma, HSH）是极罕见的并发症，由Ortega等人于2000年首次报道，后续病例报告提示其病死率达7.5%。该并发症的实际发生率可能被低估，因多数患者接受ERCP后未行症状、实验室指标监测及影像学随访。

HSH导致肝脏出血的确切机制尚不明确。可能原因包括术中导丝意外损伤胆道系统血管导致出血；另一种理论认为，球囊清除胆道结石时产生牵拉压力可能导致胆道细小血管破裂，血液离心流动形成肝实质内出血及包膜下积液。

本病例HSH在术后1天确诊。文献显示其诊断可延迟至术后10天。HSH临床表现多样且不具有特异性，包括腹痛、贫血、低血压和发热等症状。如本例，当ERCP术后患者出现右上腹痛、血红蛋白下降以及低血压、心动过速时，应高度怀疑HSH。超声或CT检查是确诊的重要手段。

在治疗方面，对于血流动力学稳定的患者，以保守治疗为主，并建议预防性使用抗生素以降低血肿感染风险。对于出现血肿破裂、腹膜炎或血流动力学不稳定的患者，则需采取手术干预，包括血肿引流、止血及系列影像学监测。动脉栓塞受累血管也是一种可行选择。本例因患者凝血功能指标不稳定，评估手术风险过高且所在中心无法开展动脉栓塞术。

综上，HSH是ERCP术后罕见但可能致命的并发症，发生失血性休克是引起患者死亡的主要危险因素。早期诊断和及时处理对改善预后至关重要。超声和CT检查是诊断HSH的重要手段。

参考文献：

[1] El Koubayati G, Charbel T, Aoun A,et al. Hepatic subcapsular hematoma: A rare complication post-ERCP; a case report. Medicine (Baltimore). 2024 Mar 29;103(13):e37705.

[2]陈俊宗,陈祖兵,黄国增,等.ERCP术后肝包膜下血肿破裂并腹腔出血一例[J].肝胆胰外科杂志,2022,34(01):57-59+64.

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