精准护心！多学科协作下化疗相关心肌炎伴严重心功能不全逆转的诊疗复盘
作者：施雪斐 上海中医药大学附属曙光医院
病例概况
患者，男性，35岁，因“回盲部恶性肿瘤伴肝多发转移（IV期）”于2025年9月启动一线化疗。
肿瘤基线：2025年8月外院CT及PETCT提示回盲部肠壁增厚，肝内多发转移灶，确诊为结肠癌
肝转移。
主诉
胸闷胸痛1天，加重复发2天。
现病史
患者2025年09月22日于肿瘤医院化疗后无明显诱因出现心前区闷痛，呈阵发性，每次持续2–3分钟，休息后可缓解，无放射痛、冷汗、呼吸困难、黑矇头晕、反酸烧心。外院心电图提示ST段改变，肌钙蛋白I、BNP升高，遂来我院就诊，门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、升结肠恶性肿瘤”收入院。
入院后完善检查，于2025年09月22日16:12–17:00在局部浸润麻醉下行单根导管冠状动脉造影术，术中见左主干、前降支、回旋支、右冠脉均无明显狭窄，TIMI血流III级，术中诊断心肌损害。术后予营养心肌、伊伐布雷定控制心率，症状好转后于2025年09月23日出院。
出院后胸闷症状复发，于2025年09月24日再次以“心肌损害”入院。刻下：反复胸闷，无冷汗、呼吸困难、黑矇头晕、反酸烧心，纳寐可，二便调。
既往史
升结肠恶性肿瘤（回盲部恶性肿瘤伴肝多发转移IV期），化疗中（化疗方案含依托泊苷+伊立替康+奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）。否认高血压、糖尿病、慢性肺部疾病等内科病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、手术史；预防接种史不详。
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病情急转直下：化疗后爆发性心肌损伤
化疗过程中，患者出现了严重的心脏不良事件，具体表现如下：
1.临床症状：在输注氟尿嘧啶期间，患者突发胸闷、胸痛，停药1天后症状缓解，但再次输注时胸闷、胸痛不适复现，与药物输注存在明确“时间-事件”关联，符合化疗相关心脏毒性的典型表现。
2.实验室检查：2025年9月22日，化疗结束后复查，肌钙蛋白I 0.154 ng/ml、超敏肌钙蛋白T 0.063 ng/ml，BNP前体 843 pmol/l，均显著升高，明确提示急性心肌损伤和心功能不全；同时伴有CRP 45.47 mg/ml，提示存在明显炎症反应，与心肌炎症损伤相吻合。
3.影像学检查：9月23日心脏超声提示，左心室射血分数（LVEF）骤降至42%，左室壁各节段收缩活动普遍减弱，伴二尖瓣、三尖瓣少量反流，提示重度左心收缩功能不全；9月24日心电图出现左前分支阻滞和多导联T波倒置，提示心肌复极异常，进一步佐证心肌损伤。
此时，患者从一个化疗前心功能完全正常的肿瘤患者，迅速发展为化疗相关心肌炎伴严重心功能衰竭，病情危急，需立即启动紧急干预。
结合患者症状、检查结果及相关指南，对胸闷胸痛与化疗方案的关联性分析如下：
患者在接受5-氟尿嘧啶+奥沙利铂联合化疗过程中，于氟尿嘧啶输注期间反复出现胸闷、胸痛，停药后症状缓解，再次输注后复发，结合实验室及影像学检查，高度支持化疗药物相关心血管毒性诊断，依据如下：
1.药物与症状高度吻合：症状出现在氟尿嘧啶输注过程中，停药缓解、再用药复发，符合氟尿嘧啶诱发心肌缺血/冠脉痉挛的典型时间特征。
2.指南明确该联合方案为协同心脏毒性：根据ESC 2022、ASCO 2020及《中国肿瘤心脏病学临床实践指南（2021版）》：5-氟尿嘧啶+奥沙利铂联用可使心肌缺血、心律失常、心衰风险较单药升高2～3倍；两药存在协同心脏毒性：氟尿嘧啶致冠脉痉挛，奥沙利铂致QT间期延长、心肌电生理异常，共同增加急性冠脉综合征、心肌损伤及心功能下降风险。
3.与检查结果完全匹配：患者后续出现肌钙蛋白升高、BNP显著升高、左室壁运动减弱、LVEF下降、心电图多导联T波倒置，均符合化疗相关心肌损伤/心肌炎的典型表现，进一步支持该联合方案所致心血管毒性。
4.临床风险评估：该方案属于中高危心血管毒性化疗方案，在多药联合、肿瘤晚期、肝转移等多重危险因素叠加下，心脏毒性风险显著增高，是本次心脏不良事件的主要诱因。
结论：患者胸闷、胸痛及心肌损伤、心功能减低，考虑为5‑氟尿嘧啶联合奥沙利铂化疗方案所致协同性心血管毒性，与用药存在明确因果关系。
多学科协作：从危象到逆转的全程管理
面对这一危重症，我们迅速启动了肿瘤心脏病学多学科协作（MDT）模式，实现精准诊断、分层治疗与动态监测，具体诊疗过程如下：
9月27日，为患者行心脏磁共振（CMR）检查，结果显示基底段中间段心肌中层延迟强化，ECV值增大，明确“非缺血性心肌病变（化疗相关心肌炎）”诊断，同时排除急性冠脉综合征；CMR功能定量显示LVEF 47.9%，心功能较前略有回升，但仍存在收缩及舒张功能双重减退，为治疗方案调整提供关键依据。
治疗期间，密切监测心肌肌钙蛋白T、BNP等核心生物标志物，其数值从超敏肌钙蛋白T 0.063 ng/ml逐步回落至0.005 ng/ml（正常范围），BNP水平亦逐步下降，提示心肌损伤持续恢复；10月27日，外院心脏超声复查显示LVEF已恢复至63%，左室壁运动恢复正常，患者心功能完全逆转，诊疗效果显著。
核心启示与思考
通过本病例的完整诊疗过程，我们获得以下几点深刻体会：
氟尿嘧啶、奥沙利铂等化疗药物的心脏毒性可表现为爆发性心肌炎，发病急、进展快，即使是年轻、基线心功能正常的患者，也不能掉以轻心，需高度警惕化疗期间的心血管相关症状。
肿瘤心脏病学的核心在于多学科协作，心内科、肿瘤科、影像科的紧密配合，能够实现精准诊断、快速干预，是改善患者预后、实现心功能逆转的基石。
从化疗前的基线心血管评估，到化疗中的密切监测（生物标志物、影像学），再到化疗后的长期随访，构建完整的心脏保护链条，才能最大程度保障肿瘤患者的生存质量和生命安全。
目前，患者心功能已恢复正常，我们与程蕾蕾教授的MDT团队紧密协作，持续评估化疗重启的时机和方案，力求在肿瘤控制和心脏保护之间找到最佳平衡点。
附：5‑FU + 奥沙利铂联用心血管毒性相关指南条文（关联分析依据）
出处：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology, Section 8.2.3
原文：Combination of fluoropyrimidines (including 5‑fluorouracil) with platinum agents (including oxaliplatin) increases the risk of myocardial ischemia, arrhythmias, and heart failure by 2–3‑fold compared with monotherapy. Coronary vasospasm (from fluoropyrimidines) and electrophysiological disturbances (QT prolongation from oxaliplatin) act synergistically, increasing the risk of malignant ventricular arrhythmias and acute coronary syndrome.
中文要点：5‑氟尿嘧啶联合奥沙利铂，可使心肌缺血、心律失常、心力衰竭
风险较单药升高2～3倍；两药存在协同心脏毒性，易诱发恶性心律失常与急性冠脉综合征。（关联分析核心依据）
指南出处：ASCO 2020 Guideline: Prevention and Management of Cancer Therapy‑Related Cardiovascular Toxicity
原文要点：5‑fluorouracil + oxaliplatin combination is classified as intermediate-high risk for cardiovascular toxicity. The incidence of cardiovascular adverse events is 12.6%, significantly higher than monotherapy. Severe myocardial injury occurs in 3.1% of patients.
中文要点：5‑FU + 奥沙利铂方案为心血管毒性中高危方案，心血管不良事件发生率12.6%，严重心肌损伤3.1%。（关联分析风险评估依据）
出处：《中国肿瘤心脏病学临床实践指南（2021版）》第4.2节
原文：5‑氟尿嘧啶与奥沙利铂联用是化疗相关心肌缺血最常见的组合诱因，两药联用通过协同损伤冠脉微循环、抑制心肌细胞代谢，显著升高心肌缺血、心律失常及心功能不全风险，且更易进展为不可逆心功能减退。（关联分析协同毒性依据）
出处：《化疗药物所致心血管不良反应防治专家共识（2019）》
原文：氟尿嘧啶类与铂类（奥沙利铂）联合化疗，通过直接心肌损伤、微循环障碍、电生理紊乱协同加重心脏负担，是临床化疗相关心肌损伤最常见诱因之一。（关联分析病因学依据）
施雪斐 医生
王肖龙 教授
二级教授，主任医师，博士研究生导师，博士后合作导师，上海中医药大学附属曙光医院心内科主任，西医内科教研室主任，心血管病研究室主任
现为中国中西医结合学会心血管病专委会副主任委员、中华中医药学会心血管病专委会副主任委员、上海市中西医结合学会心血管专业委员会主任委员
牵头或参与制定临床指南或专家共识22项，主持国家自然基金面上项目3项、上海市科委重大临床专项2项，以第一或通讯作者发表学术论文150余篇（其中SCI 30余篇，被引750余次），国家发明专利授权3项，作为主编、副主编教材或学术专著13部，获各级科技奖12项
研究方向聚焦中医药干预心肌缺血再灌注损伤、动脉粥样硬化及心力衰竭的临床和机制研究
上海中医药大学附属曙光医院心内科
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