慢乙肝合并脂肪肝如何破局？临床评估与管理新知
在全球肥胖和糖尿病负担日益加重的背景下，代谢相关脂肪性肝病（MASLD）和代谢综合征
在慢性乙型肝炎（CHB）患者中越来越常见。肝脏脂肪变性和/或代谢综合征与CHB之间的关系复杂且尚未完全明确，但多项队列研究显示其与乙型肝炎病毒（HBV）相关肝脏事件以及抗病毒治疗应答存在关联。HCC是CHB患者的重要死因，在接受口服核苷（酸）类似物（NUC）抗病毒治疗的CHB患者中，MASLD已被证实是HCC的独立危险因素。同时肝脏脂肪变性还会降低患者抗病毒治疗的生化应答（ALT复常）与病毒应答效果，即便病毒载量下降，患者的肝脏硬度评分改善情况也更差。因此，MASLD与CHB的双重诊断（即Met-HBV）对疾病管理具有重要意义。近期，发表于World J Gastroenterol的一篇综述总结了Met-HBV的评估和管理建议。
最新的荟萃分析显示，全球MASLD患病率达38%（2016-2019年），较1990-2006年上升50%；模型预测到2040年MASLD患病率将增加至55.4%，特别是在心脏代谢危险因素预期上升的地区，如亚洲、中东和北非。在CHB患者中，肝脏脂肪变性的合并患病率约为30%-35%；其中一项纳入98项研究、484772名患者的荟萃分析显示肝脏脂肪变性率为34.9%。
对合并MASLD和代谢综合征的筛查可纳入CHB患者的常规管理流程中，包括体格检查（体重指数、腰围、血压）、饮酒情况评估、实验室检查（空腹血糖或糖化血红蛋白、血脂谱），以及肝脏影像学检查[超声、计算机断层扫描或磁共振成像（MRI）]，这些检查在肝癌监测中常规进行。存在心脏代谢危险因素提示患者合并MASLD的风险升高，需进一步完善检查。
符合肝脂肪变性的影像学特征（如回声增强）可识别“可能Met-HBV”患者。振动控制瞬时弹性成像（VCTE）常用于CHB的纤维化分期，还可通过CAP评分评估肝脏脂肪含量。对于CHB患者，存在至少1项心脏代谢危险因素，同时合并有临床意义的肝脂肪变性，即可明确“确诊Met-HBV”的诊断。例如，肝脂肪变性的评估标准包括：组织学分级1级及以上（1 级：5%~33%，2 级：34%~66%，3 级：＞66%）；MRI-质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）≥6.5%；或CAP评分≥238 dB/m。若患者出现肝转氨酶升高，尤其是处于CHB非活动期或经NUC治疗病毒学控制下的患者（如 HBV DNA＜2000 IU/mL），且无其他明确诱因（如肝毒性药物、饮酒），可提示合并MASLD是可能病因。
临床实践中，明确肝纤维化发生的核心驱动因素（合并 MASLD vs CHB 本身）将影响管理决策。合并疑似MASLD的CHB患者应首先采用FIB-4指数进行常规风险分层，评分＜1.3提示进展期肝纤维化风险低。对于FIB-4＞1.3 的患者，需进一步通过血清肝纤维化检测（如ELF）和/或基于影像学的弹性成像技术（如VCTE）等无创检测（NITs）进一步进行风险分层。相较于单一NIT检测，首选弹性成像联合血清纤维化检测的双重或序贯NITs 检测，以验证纤维化评估结果。需注意的是，目前 F2 期纤维化与肝硬化的既定临界值，来源于单纯MASLD或单纯CHB患者，因此，Met-HBV患者可能需要调整临界值。在获得 Met-HBV特异性循证临界值的相关数据前，可采用现有临界值。此外，若不同检测方法的评估结果存在显著差异，或肝损伤与纤维化的主要驱动因素仍不明确，应考虑行肝组织活检。
• 根据单纯MASLD临床指南推荐，通过饮食与运动进行生活方式干预；
• 基于严重肥胖和/或整体心脏代谢风险状况，制定个体化药物、内镜或外科减重方案；
• 对肝酶升高或显著纤维化（F2 期及以上）患者限制饮酒，肝硬化患者严格戒酒；
• 避免具有潜在肝毒性的药物或膳食补充剂；
• 对代谢综合征的相关组分（如糖尿病、高血压、血脂异常）进行针对性治疗，以降低主要不良心血管事件风险；
• 对于合并MASH及F2～F3期纤维化的患者，可选用resmetirom和/或司美格鲁肽进行个体化肝脏靶向治疗，尤其是非活动性CHB或经NUC抑制的CHB患者，且存在明显肝脏炎症和/或纤维化证据者；
• 根据2024年WHO 的HBV指南推荐，应个体化评估考虑口服NUC抗病毒治疗。WHO建议，存在T2DM或MASLD等合并症时应考虑抗病毒治疗，因为T2DM和MASLD与肝纤维化进展和HCC风险相关。
此外，对于确诊Met-HBV的体型偏瘦、无糖尿病的患者，应考虑筛查其他可导致肝脂肪变性的遗传性与代谢性肝病（如威尔逊病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症）。
最后，临床医生应采取以患者为中心的多学科综合管理策略，联合内分泌科、心内科、消化/肝病科医生协同诊疗，并考虑Met-HBV及其治疗对患者健康相关生活质量、患者报告结局及治疗依从性的影响。图1总结了建议的初始评估与管理临床流程。
图1 CHB患者MASLD的诊断和管理
MASLD：代谢相关脂肪性肝病；CHB：慢性乙型肝炎；CMRF：心脏代谢危险因素；CAP：受控衰减参数；LSM：肝脏硬度测量值；ELF：增强肝纤维化检测；T2DM：2型糖尿病
参考文献
Bhatti TK, Lim JK. Diagnosis and management of metabolic dysfunction-associated steatohepatitis in patients with chronic hepatitis B infection. World J Gastroenterol. 2026 Mar 7;32(9):115544.
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