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Graves病和Graves眼病

Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿)是一种自身免疫性疾病，也是甲亢常见类型，约占甲亢80%～85%^[3]。Graves病好发于20至50岁人群，女性患病率高达2%，每10万女性中就有16例左右[2]。Graves眼病又作甲状腺相关眼病（TAO），是一种与自身免疫性甲状腺疾病密切相关的眼眶疾病，主要发生于甲亢患者，也可以发生在甲减患者中。

目前普遍认为TAO的发病机制与针对甲状腺及眼眶内促甲状腺激素受体的自身抗体形成有关。这些抗体会激活T细胞，引发炎症介质释放。炎症细胞和透明质酸浸润眼外肌，导致眼外肌肥大、眶脂肪体积增加，最终胶原沉积引发纤维化。TAO常经历两个阶段：活动性炎症期和纤维化静止期。

TAO患者的症状主要包括干眼症（干涩、畏光、溢泪）、眼睑退缩、突眼、眼肌麻痹（眼球运动障碍、复视）和结膜水肿等，较少见的症状还包括视神经受压。

严重突眼可导致角膜暴露性损伤，尤其发生在睡眠时眼睑闭合不全的情况下。眼眶CT、MRI及促甲状腺功能检测有助于TAO诊断。对于怀疑TAO的患者，医生应进行眼眶影像学检查。本例患者眼眶MRI显示眼外肌增粗强化，右眼相对突出，且TRAb升高、血清游离T3、T4升高伴TSH下降，符合TAO诊断。

糖皮质激素因其抗炎和免疫抑制作用常用于TAO治疗。甲巯咪唑虽可治疗Graves病，但对TAO等甲状腺以外的体征无直接作用。本例患者通过糖皮质激素联合抗甲状腺药物治疗获得改善。值得注意的是，吸烟是TAO的重要危险因素。吸烟者罹患TAO的几率是非吸烟者的2.47倍。因此建议，所有TAO患者无论病情轻重均应戒烟，而未发生TAO的甲状腺功能异常患者也应及时戒烟。

单侧突眼的鉴别诊断

TAO是眼球突出的最常见原因。患者通常以双侧对称性起病，当与甲状腺疾病同时发生时，诊断相对容易；但临床上一些病例表现为单侧或双侧不对称性发病，此时易被误诊^[3]。本例患者出现突眼、体重减轻、月经不调和心悸等症状，这些在Graves病中较为常见。然而，患者表现为无视力障碍的单侧突眼，这种情况较为少见。TAO患者单侧突眼的成因可能涉及抗原分布不对称、血流或淋巴引流解剖变异、眶隔弹性差异或其他局部因素。感染或脂肪组织生成能力差异也可能是单侧突眼的潜在诱因。

临床医生进行单侧突眼的鉴别诊断时，需考虑炎症、肿瘤、感染、血管或神经肌肉疾病。眶蜂窝织炎虽常与TAO表现相似，但患者为亚急性起病（数天至数周）、眼眶疼痛，并且患者眼外肌的肌腱受累，临床医生可使用眼眶MRI进行鉴别。值得一提的是，淋巴瘤和特发性眼眶炎症也存在肌腱受累情况。而TAO肌腱不受累，主要是因为：自身免疫反应主要针对眼眶成纤维细胞和脂肪细胞，这些细胞表达甲状腺刺激激素受体（TSHR）或胰岛素样生长因子-1受体，然而肌腱中的成纤维细胞低表达或不表达这些靶抗原，从而避免被自身抗体攻击，减少了炎症反应的发生。本例患者为无痛性眼球受累、数周至数月渐进性病程，基本排除了眶蜂窝织炎；此外眼眶MRI显示眼外肌肌腱未受累，因此进一步锁定了TAO诊断。值得注意的是，眼眶肿瘤患者也可无痛、隐匿性突眼，淋巴瘤占60岁以上人群恶性眶肿瘤的50%以上，是最常见的原发性眶肿瘤，因此眼科医生对于老年突眼患者要考虑此病。

[1] Anfei Li, Anika Tandon, Marc Dinkin, Cristiano Oliveira; The Use of Systemic Steroids in the Treatment of Herpes Zoster Ophthalmicus-Related Ophthalmoplegia: Case Report and Case Meta-analysis.American journal of ophthalmology 2021 03;223:241-245

[2]Sanjay S, Chan EW, Gopal L, Hegde SR, Chang BC: Complete unilateral ophthalmoplegia in herpes zoster ophthalmicus. J Neuroophthalmol. 2009, 29:325-37.