跳出常规病因：从 WCN 病例解析血尿罕见病因及诊疗策略
病因知多少？血尿是指尿液中红细胞计数超出正常参考范围，根据检出形式可分为镜下血尿与肉眼血尿，为肾脏病临床最常见的症状之一。血尿病因复杂多样，既可源于泌尿系统轻微功能性改变，也可提示肾脏、输尿管、膀胱等部位存在器质性病变，其病因鉴别在临床诊疗中具有重要意义。临床上导致血尿的常见病因，您都掌握了吗？
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除了IgA肾病等常见病因外，部分以血尿为主要表现的少见病因同样不容忽视。此类罕见病因临床表现隐匿、诊断难度较高，易造成诊疗延误，进而导致患者预后不佳。
2026年3月28至31日，世界肾脏病学大会（WCN）于日本横滨顺利召开，全球肾脏病领域专家学者围绕前沿研究成果与临床诊疗进展展开深入交流。本次大会报道了多例以血尿为突出表现的罕见肾脏病病例，为临床鉴别诊断提供了新思路。本文特精选阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）、肾动静脉畸形及 LAMA5 相关性肾病三例典型病例进行梳理与解读，以供临床医师参考。
阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）以血管内溶血发作及血栓栓塞并发症为特征。肾脏受累表现较为少见，需要血液透析治疗的急性肾损伤（AKI）更是罕见。本病例报告报道 1 例以需急诊透析为首发表现的PNH患者。
【现病史】
20岁女性患者，既往体健，无血栓病史。因乏力、疲倦于2025年1月入院。患者神志清楚，否认近期使用肾毒性药物、违禁药品及吸烟史。体格检查未见明显异常。入院后完善相关检查：血肌酐22.7 mg/dL，尿素氮367 mg/dL，高钾血症6.3 mmol/L，酸中毒（碳酸氢盐17.5 mmol/L）；合并贫血（血红蛋白 4.6 g/dL），无出血表现，无血小板减少，胆红素水平正常。随即启动血液透析治疗，并开展全面检查以进一步明确贫血及肾功能异常的病因。
【检查结果】
乳酸脱氢酶（LDH）显著升高（＞2000 U/L），结合珠蛋白降低，直接抗人球蛋白试验（Coombs 试验）阴性；人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎、丙型肝炎及梅毒血清学检查均为阴性；抗核因子（FAN）、抗DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、类风湿因子、抗RO抗体、狼疮抗凝物（LA）、抗 RNP 抗体均为阴性，无补体消耗；β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）阴性。尿常规提示蛋白尿、血红蛋白尿及血尿，红细胞无异型性；24小时尿蛋白定量418.6 mg，尿量2600 ml；血清白蛋白2.87 g/dl，无血脂代谢异常（总胆固醇182 mg/dl，甘油三酯43.6 mg/dl，低密度脂蛋白100 mg/dl）；甲状腺功能正常（促甲状腺激素2.94 μU/ml）；尿培养阳性，为多重敏感大肠埃希菌，菌落计数100000 CFU，患者无尿路刺激症状。贫血相关检查示：铁蛋白304 ng/ml，血清铁18 μg/dl，转铁蛋白饱和度7%，维生素B12536 pg/ml，叶酸17.4 ng/ml；血常规未见裂红细胞。因本院无相关条件，未行肾穿刺活检。患者共接受4次血液透析治疗，并予甲泼尼龙1 g 静脉冲击治疗3天，后续序贯泼尼松口服并逐渐减量，于2025年 8 月停药。临床起病3个月后，患者肾功能完全恢复（2025年3月血肌酐 0.62 mg/dl），但仍存在乳酸脱氢酶升高、结合珠蛋白降低、贫血、血红蛋白尿及非肾小球源性血尿。鉴于持续溶血表现，临床考虑阵发性睡眠性血红蛋白尿症可能，遂行阵发性睡眠性血红蛋白尿症流式细胞学检测，确诊该病。患者转诊至血液科，并 2025年8月启动补体抑制剂治疗。
以急性肾损伤为表型的PNH诊断难度较大。本例提示，明确急性肾损伤的发病机制至关重要，有助于实现更早、更精准的治疗。
肾动静脉畸形（AVM）是一类极为罕见的血管发育异常，普通人群中发生率估计不足0.04%。先天性海绵状肾动静脉畸形尤为罕见，患者多长期无明显症状，直至出现与常见疾病相似的临床表现，易造成诊疗延误。
【现病史】
48岁女性患者，患有高血压，因晚期排尿困难及肉眼血尿伴少量血块首次入院。泌尿系CT结石成像初查示右肾髓质存在软组织病变，临床遂进一步行CT尿路造影检查，结果提示右肾动脉发出一较大动脉瘤。
【检查结果】
为明确诊断并予以治疗，患者行肾血管造影检查（图1）。造影显示：右肾上极存在一分叶状动脉瘤，由增粗的右肾上段动脉供血。因技术原因无法实施弹簧圈栓塞术，遂改为行肾切除术。术后患者高血压症状缓解，无需再服用降压药物。
图1 肾血管造影检查
肾动静脉畸形的识别需要一套细致完善的诊断思路，因其仅表现为高血压、血尿等非特异性症状，极易掩盖这一少见血管病变。有症状的动静脉畸形通常需采用血管介入或外科手术治疗，可有效缓解症状并保护肾功能。
由LAMA5基因编码的层粘连蛋白α5，为肾小球基底膜（GBM）的重要结构成分。既往LAMA5基因致病性变异主要与激素耐药型肾病综合征相关，而反复发作性肉眼血尿尚未被归入LAMA5相关肾病的典型临床表现。
【现病史】
2岁男性患儿，无明确家族史及既往病史。患儿于上呼吸道感染后出现肉眼血尿、低白蛋白血症及大量蛋白尿，肾功能维持在正常范围。尽管肾病水平蛋白尿自行好转，但大量蛋白尿及镜下血尿持续存在。患儿发热性疾病可反复诱发肉眼血尿发作，遂行肾穿刺活检。
【检查结果】
光镜下可见局灶性系膜增生性肾小球肾炎，免疫荧光检查结果为阴性。电镜示肾小球基底膜（GBM）节段性变薄，Ⅳ型胶原α5链免疫染色结果正常。鉴于临床表现不典型，遂行基因检测以排查遗传性肾病。采用包含多种肾病相关基因的检测面板行二代测序，检出LAMA5复合杂合变异：c.7681C>T（p.Arg2561*）及 c.3434G>A（p.Cys1145Tyr），确诊为LAMA5相关性肾病。予肾素-血管紧张素系统抑制剂治疗后，蛋白尿显著减少，随访期间肾功能保持稳定。
【讨论】
截至目前，已有来自14个无亲缘关系家族、共21例携带LAMA5变异的患者被报道。其中，除同时合并LAMA5与COL4A基因致病性变异的患者外，单纯由LAMA5变异所致的LAMA5相关性肾病患者均未出现血尿或肉眼血尿表现。本例患者中，其他已知可导致血尿的肾小球基底膜相关基因（COL4A、LAMB2）均未检出致病性变异，且Ⅳ型胶原α5链免疫染色结果正常。此外，LAMA5亚等位基因突变小鼠模型可出现肾小球基底膜结构破坏，并同时表现为血尿和蛋白尿。结合本例肾活检提示肾小球基底膜节段性变薄，上述结果均提示，本例患者的血尿由LAMA5变异导致肾小球基底膜脆性增加所致。因此，本例代表了LAMA5相关疾病谱中一种以血尿为主要表现的新型表型。识别该表型具有重要临床意义，有助于实现精准的基因诊断，避免将此类患者误诊为肾小球肾炎，从而减少不必要的糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。
该病例以反复肉眼血尿为主要表现、而非肾病综合征的特殊LAMA5相关性肾病病例。据我们所知，这是首例不合并其他GBM基因变异、而以血尿为主要表现的LAMA5相关性肾病报道。本研究结果拓展了GBM相关肾病的表型与分子谱，并强调对临床表现不典型的肾小球疾病患儿尽早开展基因检测，具有重要的诊断与治疗指导意义。
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