近年来生理性起搏领域的核心突破，在于实现了真正意义上的生理性起搏。数十年前，临床初始应用的是右室心尖部心室起搏，即VVI 起搏模式；此后学界一度将房室同步作为生理性起搏的核心内涵，即于心房、心室分别植入电极，心室电极的植入位点也从最初的心尖部逐步优化至室间隔部位，彼时认为此类起搏模式即为生理性起搏，但其仅实现了房室收缩同步性的改善。正常生理状态下，心脏的电激动起源于窦房结，经房间传导通路传导至房室结，再由希氏束下传至左、右束支及整个希浦系统，从而实现自上而下的生理性除极，同步激动左、右心室，完成心脏的整体舒缩功能。但单纯的双腔起搏（DDD），并非真正意义上的生理性起搏。

真正的生理性起搏，核心在于还原心脏正常的电激动与机械收缩模式。例如，对于房室结水平发生三度房室传导阻滞、电激动下传受阻，于阻滞点紧邻的下方，如希氏束或希氏束之下部位进行起搏，使心室整体激动顺序与正常生理状态一致，即可实现生理性起搏；又如对于存在室间或室内传导不同步、心室收缩协调性异常的患者，通过双心室起搏改善其电-机械收缩同步性，这也是目前学界认为的最接近生理性起搏的技术概念。因此，无论是希氏束起搏，还是目前临床应用更为广泛、涵盖了希氏束至左束支区域起搏的传导系统起搏（CSP），只有实现精准规范的植入与起搏，才能达到接近生理性起搏的效果，这也是该领域当前最核心的技术突破。而在这一领域，中国学者近十年间开展了大量研究与临床实践工作，相关成果处于全球领先水平。

就目前的生理性起搏而言，从现有指南推荐级别来看，对于心肌梗死后心脏扩大、射血分数（EF）值降低，同时合并完全性左束支传导阻滞、QRS波时限增宽至150ms以上的部分患者，双心室起搏（BiVP）可显著降低患者死亡率，改善患者临床症状及远期预后，因此其指南推荐级别较高。这是由于自上世纪90年代起，尤其2000年之后，已有大量大型随机对照试验（RCT）证实了其临床应用价值，故而奠定了较高的推荐等级。而CSP起搏的临床规模化应用与广泛研究开展始于2017年左右，其中中国学者在该领域完成了大量工作，现有研究显示，CSP起搏的临床疗效至少不劣于BiVP，部分研究甚至提示其疗效更优，当然这一临床获益与植入操作技术水平密切相关。目前CSP的指南推荐级别相对偏低，核心原因在于其仍需更多大规模、多中心的临床研究，以进一步提供更充分的循证医学数据支持。但结合我们自身的临床实践经验，以及国内众多中心的应用经验与已发表的相关研究结果，CSP起搏的临床疗效至少不劣于BiVP，甚至在部分人群中可实现更优的临床获益。

起搏术式的选择是临床决策中至关重要的问题，无论是选择BiVP还是CSP起搏，其决策核心主要取决于两大维度的因素：

第一是患者自身的临床情况，包括患者的基础疾病、电传导异常的具体类型，如真性左束支传导阻滞，抑或是室内传导阻滞（IVCD），以及拟选择的术式能否有效纠正患者的电传导不同步。例如，对于合并IVCD的患者，选择BiVP可能获得更优的临床效果；而对于心肌梗死后室间隔存在严重纤维化的患者，尝试左束支起搏往往难以实现理想的传导纠正，手术成功率与临床获益有限，此类患者选BiVP更为适宜。反之，BiVP也无法解决所有临床问题，其最主要的局限性在于手术操作受冠状静脉解剖条件的限制，若患者不存在理想的靶静脉分支，即便术者具备丰富的操作经验，也难以实现理想的治疗效果，因此术式选择必须首先基于患者自身的临床情况综合判断。

第二是术者的临床操作经验。不同术者在特定起搏技术领域的熟练度存在差异。部分术者可能精于CSP，而另一些则在心脏再同步化治疗（CRT）与BiVP方面经验更为丰富。

因此，最终的术式选择需结合患者自身临床情况与术者操作经验共同决定。

首先，无论选择BiVP亦或是CSP起搏，均需开展规范化的培训工作。不同医疗机构、不同术者之间的操作技术水平存在一定差异，因此针对上述两类起搏技术开展标准化培训具有至关重要的临床意义，其核心目标在于提升手术成功率、降低围术期及远期并发症发生率，这一点对于CSP起搏尤为关键。临床需首先明确真正CSP的界定标准，例如左束支起搏、单纯左室间隔起搏、右室深部间隔起搏的技术操作难度各不相同，必须实现操作流程的标准化，保障手术实施的规范与质量，因此相关技术的培训与临床推广具有重要的临床价值。

其次是关于生理性起搏的概念界定问题。当前临床所应用的CSP起搏，仅涵盖了希氏束以下的心室传导系统起搏，而心房层面的生理性起搏目前仍处于探索阶段，从定义规范到临床应用均有大量工作亟待完善。我在大约三年前便提出了全链条生理性起搏的概念，同样涵盖了心房间生理性传导起搏的相关内容，近年来国内外已有部分研究者围绕Bachmann束起搏开展了相关研究。若能将心房层面的Bachmann生理性起搏，与希氏束以下的CSP起搏相结合，即可实现全链条生理性起搏，该技术路径有望在未来为患者带来更多的临床获益。当然，该领域仍需开展更多的研究工作，包括临床操作的规范化、该技术临床价值的系统评估等，目前我们也正围绕该方向开展相关RCT研究。