墨绿色尿液，昏迷不醒，口唇紫绀，口吐白沫……这位老人的病因，你能猜到吗？丨医起推理吧
作者：昼辞
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当急救人员赶到陈奶奶家中时，只见家属急得团团转——老人倒在客厅地板上，口唇紫绀，嘴角还挂着白沫，头侧淌着一滩呕吐
物，空气中弥漫着混合胃液的酸臭气味。
“我就出门了半天，一下子没看住奶奶就这样了。”陈奶奶的孙女满脸内疚，声音里带着颤抖。平日里，陈奶奶时而痴呆、时而清醒，脑袋清楚的时候也能部分生活自理。可像这样剧烈呕吐、晕倒在地，还是头一回。
对于这样一位年逾古稀的老人，突发人事不省，最常见的原因便是脑血管意外，但口周呕吐物散发的那股怪味，又让人不得不警惕食物中毒或药物中毒的可能。虽然此刻病因扑朔迷离，但当务之急，是先稳住患者的生命体征。
01
急诊检查：病因扑朔迷离，中毒可能性浮出水面
在急诊，医生们为患者优先紧急完善了一系列检查：
➤血气分析提示氧合及内环境尚可；
➤颅脑CT显示双侧额顶叶及内囊基底节区小腔隙性脑梗塞，伴脑萎缩；
➤胸部平扫发现右肺上叶、中叶及下叶较前新增多发感染灶，右侧胸腔少量积液较前新增；
➤腹部CT大致正常；
➤心电图仅提示窦性心动过缓；
➤血象及炎症指标轻度升高，血小板偏低；
➤生化提示肝功能紊乱、低蛋白血症、低钾血症等。
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高龄老人突发意识丧失，原因众多，常见的因素包括：
3.代谢紊乱：如低血糖、低血压、贫血等。
4.其他因素：如耳源性疾病里的美尼尔综合症等、中毒、过敏性休克等。
从检查结果来看，陈奶奶并非心脑血管意外所致的昏迷。她平时只有高血压这一种基础病，那会不会是吃错了什么？结合呕吐物带有强烈刺激性气味，又在没有肝病基础的情况下出现肝功能异常——患者中毒的可能性极大！
02
紧急抢救：墨绿色尿液出现，真相仍在迷雾中
“我们家自从搬进新楼房，也没人种田了，农药什么的十几年都没见着了。”陈奶奶的家属回忆道。据急救人员和家属描述，当时患者身边的呕吐物气味确实不像有机磷农药那样带有大蒜、韭菜、芥末等特殊气味，只是胃酸的酸味很重。
可病因仍然不明，唯一有迹可循的线索便是中毒这条路。为了清除可能存在的毒物，除了送检血液标本外，陈奶奶最终被转入重症监护室进行综合治疗。
首先是有创机械通气支持、血液净化等生命支持措施。由于患者意识丧失，为便于管理出入量，医生为她留置了导尿管。然而奇怪的是，老太太的尿液并非常规的淡黄色，而是带着沉渣的“墨绿色”液体。
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由于呕吐时老人意识丧失，极易误吸导致吸入性肺炎，急诊胸部CT也证实了这一点。因此，纤维支气管镜的气道管理尤为关键——果不其然，气道内吸出了大量呕吐物和痰液，随后交由广谱抗生素发挥作用。
考虑到患者急性意识障碍高度怀疑毒物中毒，除血液净化治疗外，还予以导泻、通便等措施以减少毒物吸收。
03
与死神搏斗：命悬一线的三天三夜
看着尿袋里的墨绿色尿液，重症监护室的医生也直呼少见。尿常规同时提示尿胆原、尿胆红素、尿酮阳性。
能形成这种尿液颜色的原因有几种：一是肝胆系统疾病，如肝细胞受损、胆结石、胆红素代谢异常等；二是泌尿系统感染，比如铜绿假单胞菌感染也可能呈现这种颜色，通常还伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征；三是某些药物的影响，如亚甲蓝、吲哚美辛、阿米替林等代谢后也会导致尿液变色。
关于药物方面，家属表示不太清楚患者发病前有没有乱吃什么药，但同时也否认家中存有上述药物。呕吐物中也难以辨认是否含有药物成分。
尽管在使用CRRT治疗，陈奶奶仍旧命悬一线。电解质紊乱、急剧减少的血小板、出凝血功能紊乱、不断下降的血压……每一天，她都在和死神搏斗。
血液净化治疗虽能清除部分毒物，但对凝血系统和内环境的冲击很大，尤其对陈奶奶这样的高龄老人而言，不起眼的电解质紊乱就可能引发致命的心律失常。
入院第三天夜里，她就出现了一过性心率减慢，最低降至48次/分，血压也跌至58/38mmHg。幸好经过纠正电解质紊乱、使用血管活性药物维持血压，才将老人从鬼门关拉了回来。
所幸治疗虽有波折，但经过血液净化、维持血压、保护肝功能、抗感染、清除气道分泌物、营养支持等多方面救治后，老人病情逐渐稳定。尝试停用镇静药物、顺利脱机拔管后，陈奶奶的意识也慢慢恢复。
家属来探视时，她已经能握住亲人的手做出回应，那一刻，所有人悬着的心终于落了地。
04
真相大白：节俭了一辈子的老人，竟偷吃了过期药
在病情转危为安后，陈奶奶被转入肝病科继续巩固治疗。期待已久的家人终于能守在她身边，陪伴左右。
也是在这时候，老人才慢慢说出了这次生病的真相。
原来，孙女前几天整理出一堆过期药品，买了新药补上家庭备药箱，正准备下楼把过期药丢掉，可节俭了一辈子的老太太舍不得扔，趁人不注意偷偷捡了回来，还谎称已经丢了。加上那天一时犯了“糊涂”，竟把不少过期药片和药水都吃了下去，这才酿成了这场大祸。
听完这些，家属既心疼又后怕。好在经过几天的巩固治疗，陈奶奶的精神状态和食欲都明显恢复，最终顺利回家休养。
从临床角度来说，当遇到家中老人突发人事不省的情况，医生首先要提醒的是：请立即拨打急救电话，同时保持患者呼吸道通畅，避免呕吐物误吸窒息；切勿随意搬动、拍打患者，应静待专业救援。
而在日常诊疗中，医生也反复向患者家属强调：过期药品务必及时规范处理，切勿放置在老人及小儿容易接触到的地方。因为每一次因疏忽酿成的悲剧，本都可以避免。
