特应性皮炎(AD)是临床最常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病之一，通常具有反复发作、病程迁延、剧烈瘙痒等特点，被认为是一种具有多种临床表现并持续终生的疾病。AD通常在婴儿/儿童期起病，并可能持续至成年期，通常成年或老年起病较儿童期起病少见。随着全球人口老龄化趋势加剧，老年AD的发病率在全球呈明显上升趋势，是一种被低估的临床表型，在AD人群中占有相当大的比例。目前老年AD的研究较少，其确切的临床表现和发病机制仍有待广泛探索。

AD的定义及流行病学

AD根据不同年龄段的表现可分为：婴儿期(出生至2岁)、儿童期(>2~12岁)、青少年与成人期(>12~60岁)和老年期(>60岁)。其中老年AD根据其不同的发病模式分为3种模式：老年期首次发生AD；曾有儿童AD病史，到老年再次出现AD；青少年与成人期AD反复迁延至老年。AD的发病率近年来在全球范围内明显升高，一项全球范围内的研究提示，AD病例从1990年的1.07亿持续上升至2021年的1.29亿，而据这项研究的预测模型预计2050年将有1.48亿的AD病例。老年AD发病率低于儿童及青壮年/成年AD，日本2003年数据显示，老年人AD患病率为2.6%，儿童和青壮年/成年AD患病率分别为11.2%和9.8%。然而2018年的一项基于芬兰全国初级医疗数据库的分析提示，在所有AD患者中，儿童占比47.76%，青壮年/成年占比43.74%，老年占比9.31%，虽然老年AD占比低于其他年龄段，但该研究反映出AD负担已从儿童及成人逐渐扩展至老年群体，这与英国等国家的成人/老年AD增加趋势一致。我国目前尚缺乏老年AD患病率的流行病学数据。

老年AD的病因及发病机制

老年AD的病因具有复杂性，目前仍未完全明确。除遗传易感性作为基础因素外，由衰老进程本身所驱动的内在因素，包括进行性的免疫衰老失调和皮肤屏障功能障碍，构成了其发病的核心内在病因。与此同时，老年人特有的生活方式及长期环境暴露中所包含的各类触发因素(如刺激物、过敏原、微生物定植等)作为外在病因，也发挥着重要的诱发和加重作用。值得注意的是，心理因素(如焦虑、抑郁)影响免疫应答、瘙痒严重、破坏皮肤屏障功能并可能诱发搔抓行为，在老年AD的发病和慢性化进程中扮演着不可忽视的角色。 

2.1、遗传因素： 

老年AD的发病与遗传因素有重要关联，多种基因可参与疾病的发生。丝聚蛋白基因(FLG)定位1q21，编码角质层关键结构蛋白。其前体经加工形成FLG单体，参与角质层形成与角蛋白聚集；其降解产物(尿烷酸、吡咯烷羧酸)则维持皮肤湿度及酸性pH。FLG无效突变是AD重要的遗传风险因素，其突变可导致表皮失水增加、pH升高和宿主防御肽产生中断，这些均可显著破坏皮肤屏障功能，增加患病风险。但值得注意的是，FLG突变并非AD发病的充分或必要条件，约40%突变携带者无AD表型，且多数突变携带者的AD症状可随年龄自发缓解。因此，FLG缺陷虽构成AD核心内在机制(尤其在老年AD中可能与衰老相关的皮肤皮疹功能障碍产生协同效应)，但AD发病仍需遗传、免疫及环境等多因素共同作用。 

2.2、皮肤屏障功能障碍与免疫失调： 

老年AD的核心发病机制始于衰老相关的皮肤屏障功能进行性衰退，表现为角质形成细胞更新减缓、表皮脂质合成减少及天然免疫功能下降，此基础可因FLG基因突变等遗传缺陷进一步恶化。最新的代谢组学研究证实，老年AD患者存在显著的组氨酸代谢紊乱，而组氨酸是丝聚蛋白降解产生天然保湿因子的关键原料，其代谢异常直接加剧了皮肤屏障功能障碍。关键病理进程由角质形成细胞释放的IL-1β、IL-25、IL-33和TSLP等免疫调节因子启动，不同于传统AD主要由2型炎症(Th2优势)驱动，老年AD多伴随着Th2、Th17及Th22等多种炎症通路的激活，形成“混合性炎症”模式。代谢组学分析显示，精氨酸代谢通路在老年AD患者中显著异常，该通路同时受Th1和Th2细胞因子调控，从代谢层面支持了混合性炎症的存在。其中Th2细胞分泌的IL-4、IL-5、IL-13及IL-31通过抑制丝聚蛋白表达形成恶性循环—直接破坏屏障完整性，而IL-31与肥大细胞脱颗粒加剧瘙痒，诱发搔抓行为导致物理性屏障损伤。

临床研究进一步证实，老年AD患者血清总IgE和外周血嗜酸性粒细胞计数水平显著升高，且与疾病严重程度呈正相关，体现了Th2免疫的过度激活。同时，维生素D缺乏在老年AD中普遍存在，其通过影响角质形成细胞功能和免疫调节，进一步削弱屏障完整性。外在环境因素(化学制剂、微生物多样性缺失)与此内在机制协同作用：环境过敏原暴露经受损屏障侵入促进Th2炎症，炎症反应又加速皮肤老化进程，同时现代化城市生活方式削弱免疫耐受，PM2.5暴露会损害皮肤屏障，刺激角质形成细胞释放促炎细胞因子，从而促进发病。PM颗粒也与痴呆、认知能力下降和高血压等年龄相关疾病的发展有关。研究发现，老年AD患者的氨基酸代谢谱异常还涉及丙氨酸、天冬氨酸和谷氨酸代谢通路，这些氨基酸与抗氧化应激和微生物防御密切相关，其紊乱可能增加环境暴露的敏感性。老年AD更易陷入屏障破坏-免疫失调-慢性瘙痒的恶性循环，这一循环得到实验室指标的支持。血清总IgE和嗜酸性粒细胞计数反映免疫激活程度，维生素D水平指示屏障和免疫调节状态，而特定的氨基酸代谢物(如精氨酸、组氨酸)则从功能层面揭示内在表现，均提示老年AD作为一个独特的临床亚型。 

2.3、微生物菌群：

皮肤微生物菌群通过多种途径参与老年AD的发病，影响皮肤和全身的免疫及屏障功能。在老年AD患者中，皮肤微生物群的微妙平衡被破坏，导致有益细菌如链球菌、表皮杆菌和棒状杆菌减少。同时，细菌病原体，特别是金黄色葡萄球菌，增殖并过度表达其毒力因子。这种不平衡通过破坏皮肤屏障、释放毒素和触发Th2介导的免疫反应来加剧症状，从而削弱皮肤防御并使老年AD个体更容易受到细菌、真菌和病毒感染，从而使治疗复杂化并恶化疾病结果。 

2.4、心理因素：

在老年AD的复杂发病机制中，心理因素已成为不可忽视的核心环节，与免疫、屏障功能障碍相互影响。焦虑与抑郁是老年AD患者中最常见的共病情绪障碍，其发生率显著高于其他年龄段AD群体，形成独特的临床挑战。一方面，持续的负面情绪激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，促使Th2型细胞因子释放，加重皮肤炎症。另一方面，负面情绪可扰乱中枢神经系统的功能，导致P物质、降钙素基因相关肽等神经肽的异常释放，这些神经肽不仅能直接作用于皮肤感觉神经末梢降低瘙痒阈值，还能趋化免疫细胞、促进炎症因子释放，从而加剧瘙痒。老年AD患者常因剧烈瘙痒、睡眠障碍等症 状出现心理问题，进一步降低生活质量并形成恶性循环，加重皮炎症状。综上所述，心理因素并非老年AD的简单伴随现象，而是通过神经内分泌及免疫通路直接参与并加剧疾病进程的重要驱动因素，这为将心理评估与干预整合至老年AD的全程管理中提供了坚实的理论依据。

老年AD的临床表现

老年AD在临床表现上形成了独特而鲜明的 “老年表型”。发病年龄分布提示大多数患者为老年首发。性别差异方面，中国数据显示男性明显占优，而美国样本则女性略多，提示地域或种族因素可能进一步修饰性别倾向。在皮损形态方面，无论是国内还是国际数据均以干燥、苔藓化和痒疹化为核心特征，几乎所有患者均伴剧烈瘙痒，表面干燥粗糙，角质增厚。与传统儿童及青壮年AD不同，老年AD最突出的特征是“反向分布”—躯干和四肢伸侧为主要受累区域，而肘窝、腘窝等屈侧却极少受累，手足远端和头面颈部受累相对有限。头面部若受累，常表现为弥漫性红斑、眶下皱褶或耳后散在结节，缺乏儿童AD的渗出结痂，也不同于青壮年AD的屈侧典型苔藓化。伴随顽固性干皮症和出汗后瘙痒加重，提示皮肤老化和屏障功能减退。家族史方面，近半数患者有哮喘或过敏性鼻炎背景，但比例低于儿童AD。整体来看，老年AD呈现60岁后老年期首发、男性多见、伸侧与躯干干燥苔藓化或痒疹样皮损伴反向分布、顽固瘙痒及干皮症、头面受累非典型的临床面貌，为老年AD提供了清晰的识别框架。 

老年AD的治疗和管理 

4.1、基本原则： 

目前老年AD仍然缺乏针对性治疗的指南，其治疗主要参考现有的AD常规诊疗指南进行，但老年人群合并的基础疾病和并发症往往较多，需要注意该人群相关的治疗限制。一般治疗原则：患者健康教育及良好医患关系的建立、基 础治疗与环境状况的改善、杜绝或减少与已知过敏原的接触、系统及外用药物的序贯治疗。 

4.2、基础治疗： 

基础治疗的核心在于重建皮肤屏障并阻断外界诱因。在皮肤屏障修复方面，每日2次应用含有10%~20%尿素、5%乳酸或4%神经酰胺的润肤剂可使复发风险显著下降。在避免诱发因素方面，包括通过沐浴及时清除皮肤表面的汗水、过敏原、刺激物及病原体以改善症状；当环境湿度低于40%时宜使用加湿器，冬季洗澡水温应控制在38℃以下、时间不超过10min，并优先选择无皂基清洁剂，减轻瘙痒与干燥。此外，针对合 并症的管理需个体化调整，例如糖尿病或高血压老年AD患者应避免使用含丙二醇及高浓度尿素的制剂等。 

4.3、局部治疗： 

老年AD的局部治疗与传统AD相同，以外用糖皮质激素制剂(TCS)、钙调磷酸酶抑制剂(TCI)及磷酸二酯酶4(PDE-4)抑制剂为主。外用TCS是AD患者的一线抗炎治疗，不论是疾病的预防还是疾病的活动期均有效，通过结合老年AD患者的皮损部位及疾病严重程度选择合适的强度和剂型，例如面部/间擦部位选用Ⅵ~Ⅶ级(如1%丁酸氢化可的松)，四肢伸侧肥厚皮损可用Ⅲ级(如0.05%丙酸氯倍他索)，疗程≤2周，缓解后每周2次外用可延长无复发期平均8.3周。但应注意长期大面积使用所引起的皮肤和系统不良反应，如皮肤萎缩、毛细血管扩张等。

TCI如0.03%/0.1%他克莫司软膏或1%吡美莫司乳膏适用于面颈部及长期维持，与TCS交替使用可降低皮肤萎缩发生率。PDE-4抑制剂如2%克立硼罗软膏在临床中同样表现出较好的疗效，在Ⅲ期老年亚组(n=98)显示4周瘙痒NRS评分下降≥4分者占48.0%，不良反应主要为局部灼热1%本维莫德乳膏是全球首个治疗性芳香烃受体(AhR)调节剂，AhR通路通过调控IL-17/IL-23等炎症因子，抑制表皮增生并修复皮肤屏障，非激素特性突破传统治疗局限，且无需限制使用部位或面积，每日1次的用药方案可能提高依从性，实现疗效与安全性平衡。 

4.4、系统治疗：

传统免疫抑制剂：2024年美国皮肤病学会指南对环孢素、甲氨蝶呤及硫唑嘌呤等传统免疫抑制剂一律给予“条件推荐-低证据”评级，并强调老年AD患者必须“限时、低剂量、密集监测”。环孢素 通过抑制钙调神经磷酸酶阻断IL-2转录，起效快，适 用于需要迅速控制的红皮病样或急性重度AD，但3~5mg/(kg·d)的剂量在≥65岁老年人群中肾毒性曲线明显上移，疗程超过12个月时高血压和永久性肾小球滤过率下降的风险增加2倍以上，因此建议每2~4周监测血压及血肌酐，累积剂量控制在5g以内。甲氨蝶呤通过抑制二氢叶酸还原酶干扰淋巴细胞增殖，每周7.5~15mg联合叶酸5mg/d可在6~8周内改善病情，但老年人肝纤维化发生率与总剂量呈正相关，用药时需密切监测相关指标，必要时减量或改用其他药物。硫唑嘌呤需根据TPMT基因型调整剂量[1~2.5mg/(kg·d)]，骨髓抑制发生率随年龄增长而升高，建议前8周每2周复查血常规，以后每月1次。 

系统糖皮质激素：国内外指南对系统糖皮质激素应用均给予“条件推荐反对”，明确指出老年AD除非出现急性、重度、危及生命的暴发，否则不应使用。大样本回顾性队列显示，老年AD患者口服泼尼松≥14d后骨质疏松性骨折风险显著增加，血糖升高、血压失控及感染住院率也显著上升。因此，即使在某些特定情况下必须使用全身性糖皮质激素，临床医生也应将其视为短期干预措施，初始即应制定明确治疗方案，力争在停用糖皮质激素后的4周内完成向环孢素或生物制剂的转换。 

生物制剂：近年来，随着对其免疫学机制认识的深入，生物制剂已成为中重度老年AD的一线系统治疗。度普利尤单抗是一种全人源单克隆抗体，通过同时阻断IL-4与IL-13信号通路，从而抑制AD的发病与进展。作为美国FDA批准的首个用于成人AD的靶向生物制剂，其疗效与安全性已获多项随机对照试验支持。一项与JAK抑制剂(如乌帕替尼)的短期对比试验结果显示，其标准方案(首剂600mg，后续每2周300mg皮下注射)疗效虽略低于高剂量JAK抑制剂，但优于曲罗芦单抗。在老年AD患者中，度普利尤单抗同样表现出快速且持久的症状控制能力。一项回顾性研究纳入90例老年中重度AD患者，治疗16周后湿疹面积和严重程度指 数及瘙痒数值评分及皮肤病生活质量指数均显著下降，且除个别病例出现结膜炎及细菌性毛囊炎外，未见其他重大不良反应，进一步验证其安全性。基于良好获益-风险特征，该药被国内外指南推荐为系统性治疗的一线选择，尤其适用于老年、合并肾脏疾病或对传统药物(如皮质类固醇、环孢素)反应不足或不耐受的患者。 

曲罗芦单抗同样是一种全人源单克隆抗体，能够特异性结合IL-13，其疗效和安全性已通过Ⅲ期ECZTRA3试验验证。最新随访数据提示曲罗芦单抗在长达6年的使用未发现新风险，在成人AD中表现出持久的疗效和安全性。在老年AD中，分析显示其16周EASI-75较度普利尤单抗低5.7%，但上呼吸道感染风险下降32%，对于既往反复呼吸道感 染的老年人是一种安全替代。

除此之外，来瑞组单抗通过高效阻断IL-13Rα1/α2信号，在老年AD患者中展现出良好的疗效与安全性，并获得权威指南的高级推荐。另外，奈莫利珠单抗则靶向IL-31RA，在快速、显著缓解顽固性瘙痒方面具有独特优势，且安全性良好，特别适用于以剧烈瘙痒和睡眠障碍为主要表现的老年AD患者。 

JAK抑制剂：JAK抑制剂通过阻断JAK-STAT信号通路，广谱抑制细胞因子快速起效，但该机制也导致其在老年人群中的不良事件风险更为广泛，包括乌帕替尼相关的带状疱疹、阿布昔替尼引发的血脂异常以及巴瑞替尼潜在的静脉血栓风险。因此，该类药物被视为生物制剂治疗失败后的二线选择。 

光疗：窄谱紫外线是治疗中重度老年AD的有效物理疗法，主要作为辅助治疗手段。然而，AD其对急性期疗效有限，且老年患者因常伴有皮肤光老化、合用光敏药物或行动不便等因素，治疗耐受性可能下降。使用时应避免与环孢素或外用钙调磷酸酶抑制剂联用，以规避潜在的致癌风险。根据2024年AAD指南，建议控制累积剂量，并定期进行皮肤镜监测，可联合外用维A酸以减轻光老化损伤。 

4.5、老年AD系统药物精准选择路径：

轻-中度患者首选外用钙调磷酸酶抑制剂或PDE-4抑制剂，必要时加用芳香烃受体激动剂他吡那罗乳膏，避免长期外用糖皮质激素；中-重度患者一线推荐度普利尤单抗或来瑞组单抗，伴顽固性瘙痒者可加用或改用奈莫利珠单抗；需快速控制的重症或红皮病样发作可短期口服环孢素A(≤4周)桥接生物制剂；JAK抑制剂仅作为生物制剂失败或禁忌后的二线，并需每4周监测血常规、肝肾功能及血脂。临床实践应遵循阶梯治疗策略，即从外用治疗进阶至系统治疗，并优先选择生物制剂，其次考虑小分子药物；同时，严格依据患者的合并症、焦虑抑郁程度及瘙痒特征进行个体化选择，方能在确保疗效的同时，最大程度地规避老年患者的系统性风险。 

结语 

老年AD作为一种独特的疾病表型，其影响已远超皮肤领域，对老年患者生活质量、心理健康与社会经济构成多重负担。该病在免疫特征、临床表现及治疗反应上存在特殊性，与传统AD存在明显差异，给临床诊疗带来了严峻挑战。立足于此，未来的研究应关注老年AD群体，大力开展针对性的临床与流行病学研究。此类研究将为构建坚实的循证医学证据体系提供支撑，不仅有助于深化对该病的认识，还可推动标准化诊疗指南的制定与完善，为实现精准医疗、改善老年患者长期健康结局奠定基础。