患者为65岁女性，发热、明显乏力、胃肠道不适、体重下降、意识混乱及黄疸约4周。既往有2型糖尿病、高血压和甲状腺功能减退病史，其中2型糖尿病使用口服降糖药治疗，甲状腺功能减退予左甲状腺素替代治疗。近期糖化血红蛋白为6.2%，提示长期血糖控制尚可。患者否认过量饮酒，无腹部手术或胃肠道操作史。

入院查体：患者急性病容，轻度意识混乱，但对人物和地点有定向力；有脱水表现及巩膜黄染。心率109次/分，血压114/68 mmHg，空气血氧饱和度88%～89%。肺部听诊双侧呼吸音对称，左肺中区可闻及轻微湿啰音。腹部柔软，无压痛、包块及腹膜刺激征，无外周水肿。

实验室检查：CRP 364.7 mg/L，PCT 56.08 ng/mL，白细胞计数17.63×10⁹/L，中性粒细胞16.27×10⁹/L、占比92.3%。同时存在胆汁淤积性肝损伤（AST 267 U/L，ALT 237 U/L，总胆红素2.6 mg/dL，GGT 84 U/L）及急性肾功能异常（肌酐1.6 mg/dL，eGFR 32 mL/min/1.73 m²）。血清学筛查排除乙型肝炎病毒感染(HBsAg、anti-HBc、anti-HBs均阴性），anti-HCV及HIV Ag/Ab均阴性。肿瘤标志物（CA-125、CEA和AFP）未见明显升高。

影像学检查：腹部超声显示右肝叶巨大复杂性病灶，内部可见混合实性和液性成分，并有较厚分隔，提示脓肿形成可能。急诊腹部增强 CT 显示肝脏存在一边缘不规则、伴内部分隔的异质性病灶，符合进展期感染性病变表现（图1）。

图1 初始增强 CT 扫描显示肝脓肿大小约 8.2×7.8×6.5cm：轴位（a）和冠状位（b）视图

进一步增强MRI显示，病灶主要位于肝VIII段，并向IV段和VII段延伸，大小约95×100×75 mm。T2加权像呈高信号且不均质，内部可见分隔；增强后T1加权像显示不规则外周及分隔强化，邻近肝实质强化提示炎症反应；DWI显示明显弥散受限，ADC图确认受限表现。病灶延伸至膈下区肝表面，并局灶贴近膈肌及邻近心包。综合考虑为多房性化脓性肝脓肿（图2）。

图2 MRI显示肝脓肿

由于肾功能受损，立即给予减量的经验性广谱抗菌治疗，包括静脉输注万古霉素、美罗培南和甲硝唑。肾功能迅速改善后，调整为标准剂量：美罗培南1 g每8小时1次，万古霉素1 g每12小时1次，甲硝唑500 mg每8小时1次。

抗菌治疗前采集的血培养和尿培养在住院期间均为阴性。头、颈和胸部CT未发现其他感染源。治疗后，患者临床及生化指标迅速改善，CRP、PCT、白细胞计数及中性粒细胞计数明显下降，肝功能和肾功能也逐渐改善（图3）。

然而，静脉抗菌治疗3周后，复查增强CT显示肝脓肿仍在继续增大（图4）。患者虽然出现明显临床及生化改善，但影像学提示局部感染灶仍在进展，这种临床与影像学不一致促使重新考虑治疗策略。

图3 住院期间生化指标变化趋势

图4 复查CT显示肝脓肿增大至约11×11×8 cm

抗菌治疗开始后4周，患者接受CT引导下经皮导管引流，成功引流出脓性物质，培养后仍为阴性。引流后复查增强CT显示，引流导管妥善置于脓肿腔内，病灶缩小至约7.6×7.2×4.7 cm，提示病灶得到有效控制，并出现早期影像学改善。继续抗菌治疗，患者临床症状持续改善，影像学病灶逐渐缩小。

住院6周后，患者病情稳定，带引流管出院，未继续抗菌治疗。2周后门诊拔除引流管。总抗菌治疗时间为34天，12个月后影像随访确认肝内病灶完全消退，未见复发。

化脓性肝脓肿是一种可能危及生命的疾病。病原体分布存在显著的地域差异：在亚洲人群中，肺炎克雷伯菌占主导地位（占病例的 69%~86%）；而在西方国家，大肠埃希菌和咽峡炎链球菌更为常见。尽管影像学和抗菌治疗取得了进展，化脓性肝脓肿仍与约 4%~8% 的较高发病率和死亡率相关。已明确的危险因素包括肝胆疾病（如肝硬化、肝胆恶性肿瘤、胆道梗阻）、肠道疾病、糖尿病、肝移植及免疫功能低下状态。

本例提示，对于巨大、培养阴性的化脓性肝脓肿，临床症状和炎症指标改善，并不一定代表局部病灶已经得到充分控制。首先，培养阴性不能排除严重感染。肝脓肿患者血培养阳性率仅为25%～43%，脓肿抽吸液病原体检出率为78%～91%；培养阴性化脓性肝脓肿仍较常见，比例可达31%～38%。队列分析证据表明，培养阴性化脓性肝脓肿患者的死亡率和预后与微生物学确诊的患者相当，支持经验性抗菌治疗的应用。在本病例中，脓肿腔未培养出微生物可能是由于引流前长期使用广谱抗生素，已知早期抗生素暴露会降低培养阳性率。

糖尿病是化脓性肝脓肿最重要的危险因素之一。既往研究显示，糖尿病是化脓性肝脓肿常见合并症，约32%～38%的患者合并糖尿病。即使在达到推荐血糖控制目标的患者中，也观察到易感性增加。

本例中，影像学评估是临床决策的重要组成部分。CT可提供预后信息，如脓肿壁厚度、衰减值、脓肿大小及气体存在等特征可能影响治疗应答。连续影像学检查对于识别尽管临床改善但疾病仍进展的情况，并指导及时干预至关重要。

尽管抗菌治疗必不可少，但较大（>5cm）或多房性脓肿更可能需要经皮导管引流，尤其是在临床应答不佳的情况下，因为这些特征与治疗失败风险升高相关。经皮导管引流是手术引流的有效且微创替代方案，在部分患者中可获得良好预后。早期干预有助于脓液引流、降低细菌负荷并提高抗生素疗效，而延迟引流可能延长病程。在实际临床中，引流时机可能受多种临床和组织因素影响。

巨大化脓性肝脓肿的管理仍然复杂，尤其是合并糖尿病的患者，其全身改善与局部疾病控制之间可能存在不一致性，仅临床和微生物学参数不足以指导治疗决策。培养阴性状态并不排除严重疾病或需要积极治疗的可能性。早期整合影像学、临床和实验室表现对于及时升级治疗至关重要。即使对于大型、多房性或液化不良的脓肿，影像引导下经皮导管引流也是一种有效的微创策略，当全身改善但影像学出现进展时，应及时评估并考虑采用。

参考文献

Żak-Skryśkiewicz, Z,Nowak, J,et al. When Clinical Improvement Does Not Reflect Radiological Response: A Culture-Negative Giant Pyogenic Liver Abscess. Healthcare 2026, 14, 1262.

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