当地时间5月16日至20日，2026年美国精神医学学会（APA）年会于美国旧金山召开。5月19日，来自美国Austen Riggs Center的David Mintz与Samar Habl发表了题为《精神科的慢性化：当用药无法改善精神健康》（Psychiatric Chronification: When the Patient's Use of Medications Does Not Promote Mental Health）的专题演讲。

Sir William Osler博士曾指出：「接受药物治疗的人必须康复两次，一次是从疾病中康复，另一次是从药物中康复。」David Mintz与Samar Habl的讲题聚焦于精神科临床中一个严肃但经常被忽视的现象：药物在某些情况下非但不能缓解患者的病情，反而与病程迁延和症状持续相关。

1. 概念界定

在精神医学的语境下，有必要区分「慢性」（Chronic）与「慢性化」（Chronification）这两个不同的概念：

• 慢性：指疾病本身所固有的持续性的特质。

  
  

• 慢性化：指疾病演变为迁延不愈、致人衰弱、显著损害功能和生活质量，从而导致个体持续需要治疗的过程。

「慢性化」这一现象包含两个维度：

• 症状的「慢性化」：症状本身的迁延与固定。

  
  

• 患者身份的「慢性化」：患者在心理与社会层面完全进入并固化在「病人」的角色中。

神经科学领域同样存在慢性化的概念，如「头痛慢性化」「疼痛慢性化」。对于精神科而言，Mieville指出：「慢性化的出现离不开包括医生在内的治疗者的参与——大家以一种隐蔽的心理性错误，甚至某种默契性的共谋，维系了患者持续的患病状态。」

2. 临床与社会背景

医源性问题逐渐上升为临床高度关注的课题。当前精神科药物的使用存在以下普遍趋势与隐忧：

• 过度使用；

  
  

• 将「生活问题」错误地视为「疾病问题」，并给予药物治疗，而这些生活问题原本在心理社会层面上能够得到更好的解决；

  
  

• 治疗周期被延长，超出了治疗所需的必要期限；

  
  

• 临床使用有悖治疗目标（countertherapeutic）。

基于此，精神医学在保持精神科医生与患者自主权的同时，治疗必须建立在医学伦理和治疗关系的基础之上。深思熟虑的减药（deprescribing）应被视为精神科核心专业知识的重要组成部分。

尽管生物医学机制（如被误认为疾病进展的药物副作用等）同样参与了慢性化的过程，但本次报告的核心焦点在于以下因素的共同作用：

1. 药物治疗所导致的难治性

精神科临床通常将难治性归咎于疾病对药物不敏感。然而，Mintz与Belnap的研究提出了另一种维度，即「药物治疗所导致的难治性」。此时，患者表现出对药物的渴望，并报告药物有效，但药物在无意识中被调转了方向，服务于治疗之外的目的，从而推进了慢性化病程。具体心理机制包括：

• 削弱主体性：药物治疗将所有的权威与控制权都让渡给了医生，使患者感到自身无能，剥夺了患者的主观能动性。

  
  

• 压制健康情感：药物压制了那些令人不快但正常健康的情感，使患者失去了利用情感理解自我的机会。

  
  

• 损害情感能力：长期大量使用药物会导致患者出现情感能力退化（Emotional de-skilling），损害患者识别、使用、管理自身情感的能力。

  
  

• 服务于防御功能：药物被用于回避主体性、责任感或内疚感。医生有时也会通过药物处理，强化「这里只是症状，而非情感体验」的框架。

  
  

• 替代健康或人际关系：当外部环境被患者体验为不可靠或危险时，药物因其具有可靠性和可预测性，开始替代原始客体或人际关系。患者的内心陷入「失望-撤回」的恶性循环，药物甚至变成了比健康本身更重要的替代性依附对象（Fetish Object）。

2. 治疗者的角色

医生的治疗方法有时同样会引发难治性。医生缺乏整合能力（integrative capacity）或防御性地使用药物时，可能会加剧慢性化进程。过度强调生物医学还原论迎合了防御性的医疗化趋势，从而削弱了患者的能动性，忽视并否定了患者的内在资源。

为展示上述机制在现实临床中的运作方式，本次报告详细分析了一例18岁患者Justin的完整个案：

1. 基本资料

• 基本情况：Justin，18岁。

  
  

• 主诉：「我想学会更好地控制自己。」

  
  

• 就诊诱因：与父亲发生了严重的肢体冲突，导致双方受伤。

  
  

• 婴儿期：易激惹，难以安抚。

  
  

• 3岁：被诊断为注意缺陷多动障碍（ADHD）。中枢兴奋剂治疗最初有效，但随后诱发了严重的易激惹。

  
  

• 7岁：被一位全国知名专家诊断为双相障碍，随后使用苯二氮䓬类药物和抗抑郁药，但这些药物反而加重了愤怒。此后不断增加心境稳定剂和抗精神病药的剂量，但患者仍极易暴怒，情绪高度不稳。

  
  

• 发育与社会功能：5岁时测智商135左右，但存在书写障碍和眼部集合功能不足（进而影响阅读能力），社会适应困难。

2. 家庭动力学与防御机制

Justin的病程与其家庭内部的互动结构有着密切的联结：

【家庭背景】

Justin的父亲是一位拥有全国声望的性格强势的医生。父亲的长兄（即Justin的祖伯父）曾深受精神心理问题困扰。Justin的祖父母当年的婚姻被视为完美典范，但本质上属于高度共依关系，「就像一个人一样」，只要女方完全顺从男方，男方就能保持高兴。

【家庭动力学冲突的重现】

Justin的父亲在自己的婚姻中复制了这种强势与顺从的模式。同时，由于其母亲（Justin的祖母）当年认为必须「多爱生病的孩子一点儿」，父亲发誓要在自己的家庭里为另一个儿子纠正这种被忽视的体验。这导致Justin与父亲之间存在强烈的冲突。Justin的行为给父母的婚姻带来了巨大压力，甚至导致父母双方均出现了婚外情。在这段家庭关系中，母亲认为自己有义务站在丈夫一边。

【身份固化与投影】

Justin与弟弟之间长期存在敌对关系。Justin感到自己相比于弟弟总是受到指责和冷落，甚至被家人视为导致弟弟患上焦虑障碍的罪魁祸首。父亲无法面对和处理自身作为父亲的不称职所带来的羞耻感， 迫切需要将整个家庭系统的病理状态「局限化」在Justin一个人身上，并在心理上将Justin与自己当年那个患病的哥哥重合。

【药物对家庭防御的维持】

药物在该家庭系统中提供了一种特定的动力，使Justin的情绪爆发彻底失去了原本的含义。每当Justin感到愤怒并试图表达时，家人便会抛出一句质问：「你吃药了吗？」这种做法将Justin发育过程中合理的愤怒完全病理化并加以贬损。面对这种长期的否定与无效化，Justin陷入了双输的境地：要么变得更加愤怒以反抗这种无效化（这进一步向家人证明了自己「疯了」），要么只能无可奈何地接受「生病的、坏的孩子」这一角色以平息家庭冲突。这导致他内化了巨大的「糟糕感」和「不配被爱感」。

3. 转诊表现与直接的药源性损害

Justin初次转诊至讲者所在的Austen Riggs Center时，表现为严重的嗜睡、注意力涣散、情感极不成熟及共济失调。

当时使用的药物方案为丙戊酸 1,250mg/天，联合氯氮平 350 mg/天。

临床评估证实，患者当时已处于高氨血症脑病诱发的谵妄状态中。他的思维表现得极其具体且幼稚（仅相当于9-12岁儿童的心理水平）。在整个童年时期，长期大剂量使用镇静类精神药物给他带来了严重的认知抑制——他的智商从5岁时的135分左右，到18岁时下降了将近50分。即使在随后停用丙戊酸、脑病消退之后，这种长年用药造成的认知损害依然存在。

4. 情感能力的受损与恢复

由于氯氮平的强镇静作用，Justin长期处于慢性嗜睡状态，但他同时对「没有药物」感到极度的恐惧和焦虑。

• 第一次减药尝试：家人将其药物减量期间的表现判定为「躁狂」发作，导致尝试失败。

  
  

• 第二次减药尝试：医疗团队花费了长达6个月的时间进行铺垫，才让Justin同意再次进行药物减量。在每次减量的最初1-2天里， 他都会主观报告「感到躁狂」。

5. 治疗转机

通过逐步学习去面对、适应和耐受那些随着减药而重新苏醒的情感与生命力，Justin终于在断药后明白，自己当初并不是「躁狂」，而是内心积压了无法宣泄的「暴怒」。

当他开始能够利用这些情感，并对自己的行为承担更多主体责任时，他在未使用任何心境稳定剂的情况下保持精神状况稳定长达1年。

讲者将药物在个体心理层面所扮演的防御角色进行了学术分类：

1. 对医疗权威的服从

药物的使用经常会激活患者退行性的被照顾需求，渴望自己能有一个全能的照料者。患者将自身所有的权利和责任都让渡给医生，成为一个完全被动的「好患者」。他们对治疗结果不承担任何主体责任，也不认为自己有任何效能，仅仅是坐在那里「等待被药物治愈」。

2. 「化妆式用药」与防御性医疗化

药物有时被用作对现实局限性或正常生命困境的一种否定。讲座引入了「化妆式用药」（Cosmedication）的概念。例如，在那些难以面对自身平凡和局限性的自恋特质患者中，临床常出现过度使用中枢兴奋剂的现象。这种现象在「每个孩子都被要求持续超越他人」的极端竞争性校园环境，或者要求员工真正付出「110%努力」的企业职场环境中尤为常见。

3. 药物作为「不精确的解释」

分裂防御（Splitting defenses）：患者极易抓住生物医学的纯病理编码来服务于自身的心理防御，认为「那些自我不协调的情感不是我的一部分，而是我的大脑生病了，因此我不需要对自己的行为负责」。这会带来一种表面的、防御性的「积极」药物反应，让患者在服药后自感迅速「好转」。

隐性的负性治疗反应（Silent negative therapeutic reaction）与自虐式防御（Masochistic defenses）：在某些特定个体中，药物成为了惩罚自身需求的工具，被视为自身无可救药或存在先天缺陷的象征，变成了他们生命中背负的进一步自虐性负担。

针对精神科慢性化与药物引发的难治性，Samar Habl博士阐述了具体的技术路径与干预策略：

1. 敏锐地识别慢性化指征

精神科医生应对以下临床征象保持高度的临床警惕；这些征象往往提示慢性化病程的进展：

• 多药联用；

  
  

• 长期高频率使用具有镇静或诱发情感迟钝作用的药物；

  
  

• 症状在表面上得到了控制，但患者「丧失了所有的情感体验」，或社会功能完全停滞，未能服务于个体原本应有的成长与发育需求；

  
  

• 患者对药物产生了病理性的依附；

  
  

• 医生在治疗过程中自身也感到强烈的不安、内疚、羞耻、愤怒，或陷入莫名其妙的挫败与迷惑中。

2. 避免「身心分离」

临床医生必须摒弃生物医学还原论，避免将躯体与心理割裂开来。长期以来的学术研究基础早已证实，人类的脑神经网络在生物学和物理学层面上，都深深地打上了有意识和无意识情感经验的烙印。在面对生物学因素的确凿性时，医生应注意区分治疗带给患者的是「希望感」还是「绝望感」，充分考虑药物在非生物学层面的效应（如药物被赋予的心理含义及其对大脑的间接影响），并主动承认药物的客观局限性。

3. 审慎处理反移情

Mieville曾指出：「有相当一部分精神科慢性患者被安置、沐浴、服药，在清洁、受控、无味、无色的环境中安稳度日；你甚至可以将他们与那些同样过着消毒般生活的治疗者相互置换。」医生的岗位职责常让我们对慢性化问题视而不见；换言之，慢性化本身往往正是由于医生停止了提问、停止了思考而开始的。

因此，精神科医生必须在临床处方实践中不断进行自我反思：「我为什么要开这个处方？我是在为谁开这个处方？」不合理的处方行为可能源自患者的退行，家庭的防御，或医生自身应对挫败感的防御。医生需要去容纳、代谢并利用反移情经验来指导治疗，在开药前为自己留出思考的空间，必要时寻求同行督导，并勇敢地与患者谈论彼此之间正在涌现的临床关系状态。

4. 动力学个案概念化

首次面诊时，医生就应吸引患者关注其成长发育轴线，兼顾症状与心理含义。纯粹的生物医学框架对症状足够关注，却极易干扰患者的成长、学习和功能扩展。我们必须明确：我们正在治疗的人是谁？他们是如何走到今天这一步的？他们采用了何种防御策略来存活？其早期人际关系的性质是什么（用以预测因既往期待驱使的病理性重复）？他们当前面临的挑战，以及塑造了症状谱系的易感性，又分别是什么？

Justin个案的动力学发展脉络可以完整梳理为以下闭环结构：

• 家庭系统压力：父亲因自身羞耻感与历史包袱，迫切需要让家庭的病态「局限化」。

  
  

• 投影与身份固化：Justin被指责并固化为「生病的、坏的孩子」，合理的愤怒被家人用「你吃药了吗」进行无效化否定。

  
  

• 医源性迎合：医生面临治疗压力，缺乏整合能力，给予了过度的多药联合治疗。

  
  

• 药源性损害：高剂量镇静与高氨血症脑病导致认知抑制，智商大幅下降。

  
  

• 功能慢性化：情感能力退化，患者丧失管理情感的能力，同时对药物产生病理性依恋，深陷精神科的慢性化泥淖。

虽然减药对于减轻其脑部的药源性损害、厘清「生活问题」与「疾病问题」至关重要，但由于这一链条深度捆绑了家庭的防御需求，临床减药往往会遭遇来自患者和家庭的强烈抵抗。

5. 探查用药动机与构建治疗联盟

调整治疗方案前，必须详细评估患者为什么使用这些药物，探索其与药物的深层关系，并评估其情感能力（如识别、使用和管理情感的能力）。临床一旦发现药物被用来否认现实局限时，应积极切入开展工作。

干预阶段，可借鉴Bordin（1979年）提出的「跨理论三部曲模型」来构建牢固的治疗联盟，将其作为促使患者重新审视和评估自己与药物治疗关系的支点：

• 目标（Goal）：共同识别并确立长期与短期的共享目标，而绝不仅仅局限于症状的表面缓解。

  
  

• 任务（Task）：明确双方的临床任务，并专注于自身角色应承担的责任。

  
  

• 纽带（Bond）：发展出深厚的依恋、连接与信任。

6. 系统开展减药的五大原则

临床启动减药时，精神科医生需严格遵循以下五大实践要点：

• 考虑反移情：评估反移情是否参与了促使自己产生减药冲动的过程。

  
  

• 明确减药是一个过程：它绝非一蹴而就的撤药，而是需要循序渐进地观察与调整。

  
  

• 密切关注患者的处境：时刻留意患者当前的生活环境、家庭动力学的波动与外部支持系统的变化。

  
  

• 关注患者的学习与主体性：在减药过程中帮助患者重新习得情感管理能力，将自我掌控权交还给患者。

  
  

• 坚守专业完整性：在面对患者、家庭或体制的各方压力时，必须保持客观理性的专业临床判断。

当常规精神科药物治疗未能带来预期的康复，反而导致患者功能停滞时，临床不应剥夺症状原有的心理意义，而应超越单一的生物医学还原论，通过引入精神动力学药物治疗学的评估框架，识别药物背后的个体与家庭防御机制，审慎、系统地处理医源性慢性化问题，方可真正帮助这些患者走出疾病与药物的双重困境。

信源：Psychiatric Chronification: When the Patient's Use of Medications Does Not Promote Mental Health. American Psychiatric Association (APA) 2026 Annual Meeting