APA 2026 | 儿童青少年易激惹的诊疗困境
当地时间5月16日至20日，2026年美国精神医学学会（APA）年会于美国旧金山召开。5月19日，来自加州大学戴维斯分校医学院的Manpreet K. Singh以《从发脾气到触发因素：儿童青少年易激惹的诊断难题》（From tantrums to triggers: the diagnostic puzzle of irritability in children and adolescents）为题展开了讨论。
儿童青少年精神科临床工作中，攻击行为是导致患者被转介至精神卫生机构接受治疗的最常见原因之一，且在伴有心境障碍、注意缺陷多动障碍
（ADHD）、孤独症谱系障碍（ASD）及焦虑障碍者中更为常见。易激惹和攻击性尽管存在关联，但两者属于截然不同的心理学维度，有必要进行更精确的临床特征刻画。
以下介绍该讲题的主要内容：
儿童青少年易激惹的轨迹与特征
易激惹在儿童成长过程中属于常见行为，但在不同年龄阶段和发育时期的预期表现存在明显差异：
婴儿与幼儿期：在出生后的最初几年里，儿童的易激惹行为通常呈现上升趋势。3岁之后，随着个体自我调节能力的逐步提升，这种易激惹通常会自然减少。
学龄期：这一阶段儿童的易激惹发生频率预期会降低，程度也会减弱。大多数学龄儿童仅在面对挫折或特定限制时，才会表现出偶发性的易激惹。
青春期前期与青春期：对于大多数青少年而言，易激惹水平会继续下降。然而，那些易激惹水平持续处于高位的个体，未来罹患各类精神障碍
的风险显著升高。
临床实际工作中，严重的、带有暴力性质的暴怒发作即便出现频率较低，通常也提示个体存在异常或严重的易激惹状态。当个体的易激惹表现具备以下特征时，即被认为具有临床意义：很容易被激惹；发作强度严重；依靠外部支持难以安抚；发作频繁；在多种不同情境中普遍存在；在发育阶段不典型的情境下出乎意料地发生（如，青少年出现儿童一般的易激惹发作）。
一项基于潜变量增长混合模型的研究中，儿童期至青春期的易激惹发展轨迹可划分为五种不同的轨迹类型：
低U型轨迹：占研究样本的60.76%，代表了大多数儿童的正常发育趋势，其易激惹评分在各年龄段整体处于较低水平。
中度稳定型轨迹：占研究样本的19.96%，个体的易激惹表现长期处于中等水平且相对稳定。
高稳定型轨迹：占研究样本的11.27%，患者的易激惹水平从童年早期至青春期一直持续处于高位。
L型轨迹：占研究样本的6.67%，表现为早期易激惹水平较高，随后迅速下降。
高倒U型轨迹：占研究样本的2.33%，表现为随着年龄增长易激惹评分进一步升高，随后在青春期有所回落。
以上研究结果揭示了患者从童年中期向青春期过渡期间的心理易感性，同时也为临床干预提供了关键窗口期。
必须强调的是，在幼儿时期发现的持续高水平易激惹是个体存在心理健康风险的临床红灯，挑战了「孩子长大后自然就会好」的传统误区。大样本数据同样证实，虽然在生理发育过程中，阵发性与持续性的易激惹在整体上遵循随年龄增长而下降的规律，但那些易激惹长期存在且伴随频繁暴怒发作的病例是临床中风险最高的群体。
严重易激惹的临床分类
当前研究与DSM相关文献中，严重易激惹常被概括为两种表现形式：
阵发性易激惹：表现为频繁的暴怒发作。这些发作通常是在应对挫折时产生的，形式可以是言语层面的发泄，也可以是行为层面的爆发，包括针对财物、自身或他人的攻击性行为。这种暴怒发作必须是与其发育阶段不相符的。
持续性易激惹：表现为在不同的暴怒发作间期，患者长期、持续地存在易激惹或愤怒的心境。这种心境在一天内的绝大部分时间里都存在，几乎天天如此，且能够被周围的其他人群明显观察到。
以上两者在症状学上有着不同的关联倾向：阵发性易激惹往往与内向性问题（如抑郁和焦虑）相关联，而持续性易激惹则更多地与外向性问题（如注意缺陷多动障碍[ADHD]、对立违抗障碍[ODD]、品行障碍[CD]）相关联。
通过对9岁至16岁人群的3个月患病率进行调查，并运用比值比（OR）对年龄、性别以及年龄与性别的交互作用进行统计分析后发现，随着年龄的增长，易激惹（阵发性、持续性、任意一种或同时符合两种）的患病率显著下降；性别差异在统计学上均不显著；年龄与性别的交互作用不显著。
易激惹在儿童青少年中具有显著的跨诊断特性，广泛存在于多种不同的精神障碍当中，包括抑郁障碍、焦虑障碍、ADHD、双相障碍、ODD、破坏性心境失调障碍（DMDD）及创伤相关障碍等。正是由于这一临床特征的复杂性，在制定任何治疗计划之前，明确具体的病因和诊断分类是必不可少的环节。
针对表现出易激惹的儿童和青少年，临床病史的采集必须依靠多个不同的信息来源，以确保症状评估的全面性：
家长的陈述：家长能够提供详细的家族史、既往医疗史和精神科病史，也可以对患儿的日常行为表现进行客观描述，并报告患儿曾向其提及的生理症状、食欲改变、睡眠模式以及易激惹的具体表现。
患儿与青少年的自评：年轻患者自身往往能够更准确地描述其内向性症状，例如思维奔逸、幻觉体验、自杀
观念以及具体的自杀计划。在临床接诊时，询问儿童或青少年「为什么觉得父母带自己来医院就诊」，往往能为诊断提供有价值的切入点。其他方面的反馈：教师、教练以及同胞兄弟姐妹能够提供额外的补充信息，帮助医生了解患儿在家庭以外的其他社会情境（如学校、运动团队）中的行为表现。
病例探讨
为进一步阐明易激惹在不同精神障碍中的诊断边界，讲者深入讨论了两个具有代表性的复杂临床案例：
▶ 案例一：12岁男孩Cody
Cody的母亲深知，如果儿子无法及时获得有效的心理健康支持，他将面临再次收治入院甚至更糟的结局。病情平稳时，Cody表现得十分温顺，喜欢照顾流浪动物，甚至幻想过自己如果能中彩票，就要专门为存在精神心理问题的年幼儿童开设一家照顾中心。然而，在疾病发作期间，他会遭受精神病性症状的折磨，并且这些发作往往伴随着严重的暴力行为。
Cody的就医经历极为曲折：4岁首次被送往精神科急诊；9岁时已住院17次；9岁至10岁之间的短短18个月内就入院9次，累计在医院度过了194天。导致其频繁入院的核心原因正是严重的暴怒发作和自杀行为。在一次最严重的病情爆发中，Cody在对母亲大发雷霆并实施躯体攻击后，曾痛苦地哀求母亲允许他结束自己的生命。
两年前，Cody前往纽约上州的一项寄宿制康复项目接受康复，病情一度得到了改善。在那个环境中，他通过与动物接触改善了状态，并在药物治疗下维持了稳定，最终顺利结业。当时的后续计划是让他回到位于长岛的家中，并在其所在的社区里接受专门的精神卫生服务。但在三个月后，这些预期的社区服务并未能真正落实，当地没有机构有空余的名额可以接收他。
Cody最终的正式出院诊断涵盖了多个维度，具体包括：F91.3 对立违抗障碍（严重）；F90.2 注意缺陷多动障碍（混合型呈现，中度）；F63.81 间歇性爆发性障碍；F80.2 语言障碍（中度）；F81.0 特异性阅读障碍（中度，伴字词阅读准确性、阅读速度或流畅度以及阅读理解功能损害）；F81.2 特异性数学障碍（中度，伴数感、算术事实记忆、准确或流畅计算以及准确数学推理损害）；F81.81特异性书面表达障碍（中度，伴拼写准确性损害）
▶ 案例二：18岁女大学生Minnie
Minnie是一名18岁的大学一年级新生，因既往抑郁和ADHD治疗「不彻底」，且在过去2个月内情绪低落和兴趣丧失进行性加重，而前往门诊求医。
Minnie从11岁开始便出现伴有暴怒发作和自杀行为的抑郁发作。她的暴怒发作有时在毫无征兆的情况下发生，有时则是由特定因素触发的。发作时她会殴打自己的亲兄弟，或者将自己的头部猛烈撞击墙壁。这些暴怒发作具有明显的发作性特征，通常在经历长期严重的抑郁心境和快感缺失之后出现。在高中阶段，她曾先后因情绪问题住院治疗过9次。她曾有两次分别过量吞服超过150片药物的经历，并曾多次尝试通过自缢来结束生命。
诱发急性发作的常见诱因包括无法应对失望、人际交往中的排斥体验，以及由于内心存在某种宏大的夸大观念而产生的心理压力——她固执地认为，只有自己在学业上获得极大的成功，才能保护自己的母亲不被驱逐出境。此外，其家族史显示，她的同胞兄弟被明确诊断为双相 I 型障碍。在步入大学后，Minnie不幸遭遇了性侵害，这使得她的精神状态进一步恶化，甚至开始考虑去购买枪支。就诊时，她的内心充满了「一切都是我的错」「我很害怕」「没有人能理解我」「我无法集中注意力」等痛苦体验。
她在候诊室完成的患者健康问卷（PHQ-9）得分为19分，提示存在中重度抑郁。临床医生对其进行了半结构化临床访谈。在儿童双相障碍筛查量表（P-GBI）之后，进一步应用K-SADS-5的抑郁部分（K-DRS）和躁狂部分（K-MRS）进行评估，其条目得分多处于4至5分的极高区间。与抑郁心境和易激惹相关的睡眠、兴趣、罪恶感、精力、注意力、食欲、精神运动性改变及自杀维度均处于中至重度的临床区间，同时DIGFAST（注意散乱、目标导向活动增加、夸大、思维奔逸、言语迫促、睡眠需求减少、轻率不顾后果的行为）的所有临床症状评分也均达到了中至重度。修订版儿童抑郁评定量表（CDRS-R）得分为55分，杨氏躁狂评定量表（YMRS）得分为20分。
患者的躁狂发作通常持续至少1周，抑郁发作持续至少2周，发作期之间存在症状完全缓解的间歇期。在某些特定的发作中，抑郁与躁狂的临床表现会发生高度重叠。
步入青春期之后，Minnie早期的暴怒发作逐步演变为发作性的情感高涨、亢奋以及性欲亢进。她经常连续一周或更长时间出现这种高涨或具有爆发性的心境，且在一天中的大部分时间内持续存在。她将自己的情绪状态描述为：一方面感到极度悲伤、无法下床且存在强烈的自杀观念，但在同一时间又感到情感高涨、兴奋、「混乱」，伴随着脑雾及精力亢进，在此期间会出现很多冲动性的言语和行为。
对Minnie进行临床诊断时，需要针对成人的「五A症状」和经典的「DIGFAST症状」进行仔细鉴别。成人的「五A症状」具体包括：
Anxiety（焦虑）
Agitation（激越）
Anger/Irritability（愤怒/易激惹）
Attentional disturbance-distractibility（注意力障碍-易分心）
Anhedonia（快感缺失）
Minnie的暴怒发作过程中频繁伴随着上述「五A症状」的体验。这些表现与成年期混合状态下的相关症状具有一定的相似性。
破坏性心境失调障碍？
针对Minnie的病例进行鉴别诊断时，探讨其是否符合DMDD的诊断标准很有必要 。DMDD的经典诊断标准可以概括为以下几个关键维度：
暴怒发作：发作频繁，每周可达到数次，导致严重的社会功能损害，且至少在两个不同的场所普遍发生（如，不能仅局限于与某一个家长或某一位教师发生冲突）。
发作间期心境：在没有暴怒发作的时间段内，患者的心境依然表现为持续的易激惹或愤怒。
病程特征：具有高度的慢性化特征，上述症状必须持续至少一年以上。
起病年龄：症状必须在童年时期起病，通常要求在6岁之后至10岁之前发病，而在18岁之后则不应再做出此项新诊断。
排他性原则：症状不能通过其他更为公认的、能够更好解释患者临床表现的疾病来解释。如果患者的症状能够被明确的躁狂发作、抑郁症、创伤后应激障碍（PTSD）、焦虑障碍或孤独症谱系障碍（ASD）等更符合的疾病所解释，则不能诊断为DMDD。
通过系统梳理儿童青少年期「暴怒发作与易激惹」的鉴别诊断临床路径，可根据症状的特征进行归类：
如果个体的暴怒发作较为罕见，且并不符合DMDD或双相障碍的典型诊断标准，应当首先将关注点放在评估其行为是否属于「较以往正常行为或自身基线的改变」：
针对儿童，临床医生应首先排查外界的压力源，如学校环境中的学习障碍、遭受欺凌，或家庭环境中的家庭矛盾以及躯体/精神虐待。
针对青少年，则需重点排查是否存在特定的心境障碍谱系疾病（如抑郁症、躁狂发作）、焦虑障碍、物质滥用等。
如果个体的暴怒发作非常频繁，且在发作间期表现出不同的情绪基线，其临床分类如下：
如果在发作间期表现为慢性、持续性的易激惹状态，常提示DMDD的可能，并可能合并ASD、ADHD或ODD。
如果在发作间期个体的基本情绪状态良好，仅在遇到挫折或限制时才突然爆发，则多见于ADHD或ODD，这两种情况也可以与ASD共同存在。
本案例中，经过长达2个小时的详尽病史采集，并将患者所有的症状起始与缓解节点在心境图上进行精细刻画，临床医生清晰地观察到了Minnie的症状具有典型的发作性特征，且在各个明确的发作期之间存在症状完全消除的正常情感间期。这种高度发作性的临床表现强烈支持了躁狂发作的诊断，从而排除了破坏性心境失调障碍、边缘型人格障碍或其他慢性精神科诊断。
临床治疗策略与挑战
当前的临床实践中仍存在若干问题：
药物处方过于仓促：临床在面对儿童青少年的易激惹表现时，往往在没有获得精确或正确诊断的前提下，便过快地开具了精神科药物处方。
超说明书用药：此类用药多属于超说明书用药，虽然可能在短期内部分缓解患者的易激惹或攻击性行为，但由于其伴随的不良反应以及长期风险与获益之间存在高度的不确定性，给年轻患者的生命质量带来了严峻的挑战。
依从性与系统屏障：在心理社会干预方面，诸如家长培训、认知行为治疗（CBT）和基于学校环境的干预策略，在临床实际落地中经常受到由于医疗资源可及性不足、患者治疗依从性差以及系统层面屏障所带来的限制。
▶ 治疗路线与指南推荐
临床实际处理中，如果医生对驱动年轻患者暴怒发作的具体病因尚未完全确定，针对药物的选择和治疗路线的推进必须遵循科学的临床路径。
例如，针对Minnie在就医前尝试过的治疗进行梳理：她曾先后接受过卡立哌嗪1.5 mg、喹硫平200 mg，以及鲁拉西酮联合氟西汀的治疗，但这些尝试均因无效或因无法耐受而终止。她也曾试用过抗焦虑药物羟嗪和氯硝西泮，均未能获得临床获益。后期曾尝试重复使用鲁拉西酮80 mg联合普萘洛尔和加巴喷丁治疗，病情获得了一定程度的轻微改善。
在非药物治疗方面，她虽然接受过所谓的「认知行为治疗」，但事后证实该过程仅仅成为了一个供其宣泄内心痛苦情感的普通场所，缺乏严谨的CBT核心技术，因而未能展现出真正的临床疗效。
通过系统评估明确了其双相障碍的最终诊断后，医疗团队向其及家属进行了详细的疾病宣教。鉴于其高度发作性的病情特征，果断将治疗方案调整为锂盐单药治疗。血锂浓度达到治疗窗后，Minnie的自杀观念、焦虑体验、易激惹情绪、冲动行为以及性欲亢进均获得了显著的减轻。
后续维持治疗中，当患者由于遭遇外部应激出现自杀观念及性欲亢进的波动时，临床医生通过微调锂盐的剂量成功稳定了病情。需要注意的是，锂盐的治疗窗极其狭窄：在每日1,800 mg的剂量下，当血药浓度达到1.4 mEq/L时，患者会出现明显的腹泻和震颤等毒副反应；通过分次服药（早晨600 mg/晚上900 mg）将血药浓度控制在0.5 mEq/L时，患者则表现出了良好的心境稳定状态。同时，辅助配合正规的认知行为治疗和动机访谈，不仅显著改善了她的抑郁症状，也为其药物治疗的依从性提供了坚实的保障，成功避免了其走向酒药滥用的结局。鉴于其明确的阳性家族史，未来也可以考虑引入家庭治疗（FFT）。
▶ 跨诊断治疗的一般性原则
针对儿童青少年易激惹和攻击性行为的临床处理，应遵循以下基本治疗原则：
优先考虑非药物干预：在考虑启动精神科药物治疗或神经调控干预之前，应当优先评估并积极采用行为干预、认知治疗以及全面的心理社会干预方案。
严格遵循一药一用原则：如必须使用药物，坚持一次仅调整或添加一种药物，避免盲目联合用药。
严密监测并管理药物不良反应：尤其是应尽量避免选用那些极易导致儿童青少年体重增加、代谢综合征及处于深度镇静状态的精神科药物。
警惕转躁风险：某些抗抑郁药物的滥用可能会显著增加转躁风险。
减少试错式用药：频繁的无效药物尝试会严重侵蚀患者及家属对医疗团队的信任度，甚至导致后续治疗陷入被动。
▶ 家庭治疗的循证学证据
针对存在情绪调节障碍和攻击性暴怒发作的年轻患者，临床研究高度关注「干预家庭系统功能障碍是否能够减轻其核心症状」这一科学命题。本次大会分享了两项大型多中心随机对照临床试验（包括FFT研究与AIMS研究）的最新成果：
FFT与AIMS研究纳入293例9-17岁高遗传风险儿童青少年患者（一级或二级亲属存在双相 I 型障碍家族史），评估家庭治疗对情绪调节障碍与易激惹症状的影响。患者基线诊断包括抑郁障碍、焦虑障碍或未特指双相障碍，并接受最长48周随访。
结果显示，与对照组相比，FFT治疗可显著改善患者整体社会功能（CGAS），并降低抑郁症状（CDRS-R）、躁狂症状（YMRS）以及情感不稳定性/易激惹相关评分（CALS-irr）评分，其中对易激惹症状的改善尤为明显。研究提示，针对家庭系统功能的干预可能有助于减轻高危儿童青少年的情绪失调与攻击性易激惹表现。
核心建议
一、对所有以「情绪问题」为主诉的儿童青少年，均应主动筛查躁狂症状。
讲者反复强调：对于任何表现出抑郁、易激惹、暴怒发作、情绪不稳或「治疗效果差」的儿童青少年，临床均应主动评估是否存在躁狂或亚阈值躁狂症状，而不能仅停留于抑郁、焦虑或ADHD的框架之内。
尤其当患者存在以下情况时，更应高度警惕双相障碍谱系的可能：
明显的发作性病程；
发作间期存在相对正常的情感基线；
情绪高涨、易激惹与抑郁症状交替或重叠出现；
睡眠需求减少、精力增多、冲动行为或性冲动增加；
双相障碍家族史阳性；
抗抑郁治疗后症状恶化或波动明显。
讲者特别指出，仅凭「情绪差」「注意力不集中」「冲动」或「攻击行为」等表面表现，极易导致儿童青少年双相障碍被误诊为单相抑郁症、ADHD、边缘型人格障碍或行为问题。
二、「慢性易激惹」与「发作性心境改变」是儿童精神科最重要的鉴别点之一。
本次讲题的核心临床信息之一，是强调必须区分长期持续存在的慢性易激惹和具有明确起始与缓解节点的发作性情绪改变。
对于DMDD、ODD、ADHD等患者而言，其易激惹往往呈慢性持续存在；而双相障碍患者则更常表现为明显的发作性病程，在发作间期可能恢复至接近正常的情感基线。
讲者认为，详细的时间轴病史采集与「心境图」式梳理，对于儿童青少年双相障碍的识别具有决定性价值。
三、儿童青少年精神科治疗中，应尽量避免「同时调整多种药物」。
讲者指出，当前儿童青少年易激惹治疗中的一个重要问题，是在诊断尚未明确时便快速进入多药联合治疗。
频繁更换药物或同时叠加多种精神科药物，不仅可能增加代谢、副作用及依从性问题，也可能削弱患者及家庭对治疗的信任，进一步增加后续治疗困难。
因此，临床应尽量遵循以下原则：先明确核心诊断；一次只调整一种药物；密切观察症状变化与不良反应；尽量减少「试错式」治疗。
四、对疑似双相障碍患者，应优先稳定心境，再处理共病问题。
讲者强调，在儿童青少年双相障碍中，治疗顺序非常关键。对于已经存在明确躁狂、混合状态或高度发作性病程的患者，首要任务通常是进行心境稳定治疗，而非急于处理ADHD、焦虑或抑郁等共病症状。如果在心境尚未稳定时过早使用抗抑郁药或兴奋剂，可能增加病情波动、激越甚至转躁风险。
因此，对于复杂易激惹病例，「先稳定心境，再处理共病」，是儿童青少年双相障碍治疗中的重要原则。
未来突破方向与展望
在解决儿童和青少年爆发性暴怒发作与易激惹的研究领域，未来的临床转化和基础研究需要在以下三个核心预防层面上实现突破：
一级预防：致力于寻找和发现具有高特异性的生物学标志物，以实现对高危儿童在病理症状出现前的早期精准识别。
二级预防：针对已经处于心理健康高风险状态或已经表现出临床前期早期症状的儿童，实施个体化的精准症状阻断和早期抢先干预。
三级预防：针对已经遭受频繁暴怒发作困扰的患者，开发更先进、更高效的治疗技术，并建立能够动态预测治疗转归、长期追踪临床结局的评估体系。
对于绝大多数在成年期遭受双相障碍折磨的患者而言，其核心精神症状的最初起病节点往往可以追溯到其童年或青少年时期。这种早发的易激惹表现和暴怒发作，往往预示着个体未来具有更差的长期预后以及显著升高的自杀死亡风险。临床不仅要以实现「症状缓解」或「功能改善」为近期核心目标，更应在未来的临床研究中，将「科学预防疾病的发生与演变」视为关键目标。（终）
信源：From tantrums to triggers: the diagnostic puzzle of irritability in children and adolescents. American Psychiatric Association (APA) 2026 Annual Meeting
