智汇基层·管理之声丨聚焦康复评估与场景衔接，完善慢阻肺病基层康复路径
慢阻肺病被纳入国家基本公共卫生服务项目已逾一年1,2。当前，国内多家社区卫生服务中心已积累起慢阻肺病患者健康管理的实践经验。医脉通推出“名院医声——基层管理智享会”系列访谈，邀请社区卫生服务中心的管理者，分享慢阻肺病公卫服务项目在基层落地过程中的实战经验，为慢阻肺病的分级诊疗、基层落实与闭环管理提供实践参考。
在上一期聚焦确诊患者的标准化评估与规范治疗能力建设后，本期将沿着管理链条继续向下延伸，聚焦康复环节。医脉通特邀上海市闵行区梅陇社区卫生服务中心魏新萍主任、上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心陈碧
华主任，围绕多场景康复路径构建与康复评估规范化及智能化探索，分享基层慢阻肺病康复体系建设的实践经验。
肺康复在基层落地，首先需要建立相应的机制模式，涵盖人、财、物三个维度。“人”涉及团队建设与管理，“财”涉及绩效分配，“物”则包括呼吸康复场地改造与设备配备，三者缺一不可。
团队建设方面，呼吸康复团队建议由呼吸专长医生、全科医生、护士及公卫人员组成。护士可承担预约、建档、随访、简易评估及基础康复指导等工作。康复治疗师是团队中的核心人员，宜安排至上级有呼吸康复专长的医院进修学习，其技术内涵与常规运动疗法存在差异。人员确定后，明确岗位分工，解决“谁指导”的问题。
在肺康复推进层面，可以分为门诊、住院、居家三个场景逐步铺开，并将康复指导纳入家庭医生签约服务包，根据患者特点个性化定制，将康复评估完成率纳入绩效考核，建立督导机制。实施时按GOLD分级匹配差异化方案：GOLD Ⅰ-Ⅱ级为轻中度，GOLD Ⅲ-Ⅳ级为重度至极重度，两者康复目标、指导时长和随访频次均有不同。三个场景各有侧重，相互衔接。
门诊场景重初教与示范。轻中度患者门诊随访时即可完成基础评估并给出康复方案，指导时间逐步延长，约15分钟，内容为腹式呼吸、缩唇呼吸及简易肢体训练。重度患者由专职人员进一步评估后制定个性化方案，指导时间最长约20分钟，增加呼吸肌训练和低强度抗阻训练。同时，由于慢阻肺病门诊患者往往年纪较大，理解力减弱，因此指导须执行“示教—回示教—签字确认”，确保患者真正掌握。有条件的可在门诊设康复指导专区，配备弹力带、呼吸训练器等。
住院场景重床边强化与出院衔接。急性加重住院患者病情稳定后，建议专职人员每日床边指导15—20分钟，包括呼吸训练、有效排痰及被动活动，同时要关注心理状态，必要时转介心理咨询。出院前制定居家康复包，包括图文手册、简易工具等，明确家属监督职责，同时可提供24小时应急电话。出院时建议将患者信息移交家庭医生团队，做好居家衔接。
居家场景是社区康复主战场。建议轻中度患者每日进行自主训练，逐渐延长训练时间，最长约20分钟，内容包括呼吸训练以及简易的肢体训练，建议家庭医生团队每三个月随访一次。重度患者每日自主训练两次，每次最长15分钟，内容上增加呼吸肌的训练以及低强度抗阻训练，随访加密至每周一次。有条件的机构可以配备心率或血氧手环远程监测等智能化技术，无条件的机构至少指导患者家中配备指夹式脉搏血氧仪。此外，合并低氧血症者需指导家庭氧疗，每天≥15h3，建议护士跟踪督导。随访时核查训练依从性、规范性，记录血氧饱和度及急性加重征象。
总体而言，按GOLD分级因级施教：门诊重初教与示范，住院重床边强化与出院衔接，居家重自主训练与加密随访。三个场景形成闭环，肺康复才能真正降低急性加重的风险，改善患者功能的状态。建议基层可先做好门诊和居家场景的肺康复，逐步提升服务能力。
无论是慢阻肺病康复还是其他慢病康复，都是居民健康管理的重要内容。保证康复评估规范实施，建议从统一标准、分层培训、流程管理及质控考核几个环节入手。
首先，组织团队学习最新指南评估规范，统一使用标准化量表和操作流程，明确基础评估与专项评估负责人员，并建立定期复核和数据录入质控机制。推进上按“基础评估全员覆盖、专项评估分批培养、智能化技术试点推广”三步走，同时将评估完成率、方案制定及时性纳入绩效考核。
具体而言，基础评估重在统一标准、人人过关。所有门诊医护都应熟练掌握各项基础评估的内容，规范开展症状、肺功能及营养状况等综合评估。其中，症状评估可以采用改良呼吸困难指数（mMRC）、慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）问卷量化症状严重程度；肺功能分级以第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）为金标准4，按GOLD Ⅰ-Ⅳ级进行分级；身体质量指数（BMI）和上臂围的测量可以评估患者的营养状况，为营养干预提供依据。这类测量操作简便，全科医生、公卫人员、护士均可完成。注意需要使用统一评估表或电子模板，并安排专人审核。评估周期上建议轻中度患者每年一评，重度和极重度患者每三个月一评，病情变化随时复评。
有条件的机构可进一步开展专项评估，关键在人员培训到位、设备配齐、操作规范。由专职康复人员操作，项目包括6分钟步行试验、心肺运动试验、广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）/患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）测评等。6分钟步行试验简便易行，可反映日常活动能力；心肺运动试验能更精准评估心肺的功能状态和运动风险，但对设备以及技术要求较高，有条件的机构可逐步配置以满足居民需求；心理量表需由经过心理评估培训的人员使用以帮助识别慢阻肺病患者可能出现的焦虑抑郁。评估周期同样按分级管理安排。
在智能化康复技术应用方面，可先试点、再推广，逐步建立规范。实施过程中，可根据患者病情分级配置相应设备：轻中度患者配置心率手环、血氧手环及线上程序；重度患者可加配简易VR设备或远程监测终端。以我们中心为例，我们应用远程可穿戴设备接入信息系统，设置分级预警阈值，如血氧低于90%或心率异常自动提醒。在此基础上，可探索AI辅助分析技术，识别依从性下降或急性加重风险等情况，为远程监测和随访干预提供参考。总之，智能信息化的快速发展切实提升了工作效率，精准质控与绩效统计也有赖于这一支撑。建议各机构结合实际条件，量力而行，稳步推进。
总结来看， 康复评估建议“基础先行、专项渐进、智能探索”。先把基础评估做实，确保每个患者都有评估依据；有条件的机构再逐步引入专项评估和智能化技术，提升工作精准度和效率。各地可根据自身条件量力而行，不搞一刀切，逐步实现从基础到智能的康复服务能力提升。
总结
慢阻肺病康复是基层管理链条中的重要一环，需要打通“康复评估”与“多场景落地”两个关键节点。本期访谈中，两位专家围绕基层康复体系建设分享了实践经验：在康复路径构建上，按GOLD分级因级施教，通过门诊评估与初教、住院床边强化与出院交接、居家自主训练与加密随访三个场景形成闭环，将康复指导切实落地；在康复评估上，按照基础评估全员覆盖、专项评估分批培养、智能化技术试点推广三个层次逐步推进，确保评估规范、可追溯、可应用。两相结合，有助于基层慢阻肺病康复服务从“有没有”走向“好不好”。
魏新萍 中心主任
上海市闵行区梅陇社区卫生服务中心
主任医师，上海市闵行区医学会会长，中国康复医学会呼吸康复专业委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会全科医学专业委员会委员，上海市预防医学会呼吸预防专委会委员，基层医疗机构呼吸健康规范化照护体系与能力建设项目评审专家等；荣获第四届“宋庆龄最美基层呼吸医生”等荣誉；主持上海市、闵行区课题多项；参与国家课题多项；发表论文多篇；专著主编1本、参编2本，专利1项
陈碧华 中心主任
上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心
主任医师；国家二级心理咨询师，中国社区卫生协会理事，中国社区卫生协会家庭医生分会第二届常委，中国心脏联盟基层居家心肺预防与康复第一届专业委员会委员，海峡两岸医药卫生交流会全科分会委员等；扎根社区30年，主持市区级、高原
学科等课题7项；发表学术论文近30篇，主编出版多部著作；曾获“上海市医学科技奖社区卫生奖”、“上海市白玉兰康复工匠”等荣誉
审批编号：CN-184714，有效日期至2027-05-26
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本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的。
