孙惠川教授

晚期HCC患者常伴有肝功能不全、门脉高压等合并症，这些因素可能影响系统治疗的选择。面对这些复杂的临床情况，您如何权衡治疗获益与风险？

在肝癌的治疗过程中，无论选择靶向治疗还是免疫治疗，肝功能都是必须优先考量的核心因素。外科医生在评估手术可行性时，最关注的同样是肝功能，即切除后剩余肝脏能否满足机体代谢需求，这是决定患者能否安全存活的金标准。同样，在系统治疗中，肝功能的评估也日益受到重视。

 相关国际指南普遍认为，Child-Pugh A级的患者可直接接受系统治疗；而对于Child-Pugh B级或C级的患者，尤其是存在明显肝功能损害者，则需格外谨慎。值得注意的是，不同国家、人种及病因背景下的肝功能状态差异显著。

 以我国患者为例，多数为乙肝相关肝癌，常合并不同程度肝硬化，肝储备功能受限是决定系统治疗方案的重要前提。一般而言，Child-Pugh A级患者对靶向或免疫治疗耐受性较好，临床可控性较高；Child-Pugh B级（特别是7-8分）患者仍可较为积极地考虑系统治疗，但需结合临床状况。若存在低白蛋白血症或明显腹水等显著肝功能受损表现，则需高度警惕。对于Child-Pugh C级患者，通常不建议直接启动靶向或免疫治疗，应优先进行肝功能支持治疗，争取恢复至B级甚至A级后再考虑系统治疗。近期提出的“间断治疗”模式，即在适当时机暂停治疗、为肝功能恢复提供窗口期，有助于在保护机体状态的前提下，通过序贯或间断治疗实现长期生存或带瘤生存的良好结局。

 另一值得重点关注的问题是门静脉高压。对于外科而言，门静脉高压所引发的上消化道出血、门静脉血栓或肝性脑病等并发症往往危及生命，处理优先级甚至高于肿瘤本身。对于同时合并门静脉高压与肝癌的患者，若符合米兰或UCSF标准，应积极评估肝移植的适应证。系统治疗可在移植前用于降期，或在移植后用于减少复发与转移，形成“三明治”式综合治疗策略，以期获得更优疗效。

 当前，靶向联合免疫、双免联合乃至多种药物联合治疗的不断叠加，可能增加患者的出血风险。未来，若能筛选出兼具降低门静脉高压与抗肿瘤作用的靶向药物，或发现具有门静脉高压调节功能的免疫药物，将为这类高风险患者带来新的治疗选择。此外，在靶向或免疫治疗过程中，还需密切监测药物相关不良反应，如严重高血压、消化道出血等。一旦出现，应及时停药并积极干预，待患者状态恢复后再考虑重启系统治疗，以确保治疗安全与持续获益。

孙惠川教授

多种药物的联合治疗策略对于肝功能储备良好、处于Child-Pugh A级甚至其中更优状态的患者，往往能够带来更为显著的获益。然而，对于另一类患者——例如已处于Child-Pugh B级或A级边缘状态者，叠加治疗可能反而加重肝功能负担，未必适宜。在此类人群中，或许需要转换思路，考虑“减法”策略，即在保证基本抗肿瘤效果的前提下，适度精简治疗方案，以减轻机体负荷，从而可能更有利于患者生存期的延长。

当然，如何科学地实施这种治疗策略的调整，仍亟需高质量的临床研究予以验证。目前大多数临床试验纳入的对象均为肝功能良好、体力状态较佳的人群，对于肝功能处于临界状态或已明确为Child-Pugh B级的患者，循证依据仍然有限。可以预期，随着现有治疗模式的逐步成熟与定型，未来将会有更多研究聚焦于这部分“边缘人群”，为他们治疗方式的选择提供更为精准、有效的指导，从而惠及更广泛的肝癌患者。

当前，精准治疗的理念已逐步贯穿于HCC的临床实践之中。相关探索主要体现在两个层面。其一，源于临床领域的持续深耕。我们正在不断拓展肿瘤生物标志物的研究范畴，从传统的甲胎蛋白（AFP）、异常凝血酶原等血清学指标，逐步延伸至基于二代测序（NGS）的多组学分析，乃至液体活检等新兴技术。这些探索为临床提供了更丰富的生物学信息，也促使临床医生重新审视现有肝癌患者的分类方式，即依据何种标准将患者纳入不同的临床路径展开治疗，仍值得进一步反思与优化。

其二，来自医药研发领域的积极投入。众多制药与生物技术企业正围绕新靶点开展概念验证及早期临床试验，推动精准医学从理念走向实践。值得关注的是，临床研究与产业研发之间的双向融合趋势日益明显。以复旦大学附属中山医院、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院等国内大型医疗中心为代表，临床研究者发现的新型生物标志物，正逐步成为企业布局研发管线的重要依据，催生出更多具有临床转化潜力的新方案。

在精准医疗的另一维度，人工智能（AI）的引入亦值得关注。目前，无论是BCLC分期还是CNLC分期，仍主要依据肿瘤大小、数量、血管侵犯等传统维度进行较为机械的分类。然而，随着影像组学、蛋白组学、基因组学等多维数据的爆发式增长，传统方法已难以充分整合并解读这些海量信息。借助AI重构临床决策的底层逻辑，或将实现对海量信息的深度挖掘与重组，从而为个体化治疗提供更具前瞻性的指导。

身处肝癌诊疗深刻变革的时代，中国作为全球肝癌的“主战场”，肩负着独特的使命。无论是外科、内科还是介入科，中国肝癌医生都具备在这一领域发挥引领作用的潜力与责任。期待在未来，更多源自中国的原创性研究与实践探索，能够为全球肝癌精准治疗贡献智慧与方案。

孙惠川教授

如何整合更多维度的指标与信息，以精准识别患者适合何种治疗方案，是当前临床实践面临的重要课题。在这一过程中，除了不断积累高质量数据之外，AI无疑是强大的助力工具，能够帮助临床高效、快速地识别与整合多维度信息，从而实现对治疗方案的更精准选择。

这一探索方向，正体现了未来若干年在肝癌乃至整个肿瘤疾病治疗领域的重要发展路径。目前，国家正在AI研发与应用方面展开全面布局并持续推进，作为肝癌领域的临床医生，我们也将积极响应号召，努力借助AI技术解决临床实际问题，推动肝癌精准诊疗迈上新台阶。