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循证为基 规范先行 | 吕镗烽、赵征教授共话晚期肺鳞癌一线治疗的变与不变

来源： 2026.06.11
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肺癌是全球高发且致死率居高不下的恶性肿瘤。驱动基因阴性晚期非小细胞肺癌（NSCLC）因缺乏明确治疗靶点，长期以来始终是临床诊疗的重点与难点。随着免疫治疗的蓬勃发展，以PD-1抑制剂为基础的联合疗法不断涌现，持续重塑该领域的一线治疗格局。值此2026 CACA南部整合肿瘤大会召开之际，医脉通特邀南京大学医学院附属金陵医院吕镗烽教授、陕西省肿瘤医院赵征教授展开深入对话，结合临床实践与循证证据，探讨驱动基因阴性晚期NSCLC的一线治疗策略、特殊人群的个体化决策、不同联合方案的排兵布阵，以及规范化诊疗的未来方向，以期为临床医生提供切实可行的参考与启发。





经典方案屹立不移：免疫联合化疗仍是一线治疗核心基石


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吕镗烽 教授

南京大学医学院附属金陵医院

免疫联合化疗目前仍是驱动基因阴性晚期NSCLC患者的标准治疗方案。尽管近年来涌现出多种新型联合策略，但尚无充分证据足以撼动免疫联合化疗的基石地位。其核心原因在于，免疫联合化疗拥有经过长期随访验证的总生存期（OS）数据，而当前多数新型方案临床研究的OS数据尚未完全成熟。从长期生存获益来看，以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫治疗已展现出明确的长拖尾效应，其生存获益在大规模随机对照III期临床研究及长期随访中得到了充分验证。同时，该方案的适用人群广泛，涵盖老年患者及伴有脑转移、肝转移等特殊器官转移的人群，且不同PD-1/PD-L1抑制剂在真实世界中的一致性较高，临床可复制性强。


以中国原研药物为例，替雷利珠单抗等国产PD-1/PD-L1抑制剂已积累了高级别的循证医学证据，并纳入国家医保目录，可及性良好。RATIONALE-304研究显示，替雷利珠单抗联合化疗一线治疗非鳞状NSCLC的4年OS率达32.8%，长治疗人群4年OS率高达89.3%[1]；RATIONALE-307研究在鳞状NSCLC中亦取得相似成果，4年OS率达32.2%，长治疗人群4年OS率达97.5%[2]，充分体现了免疫治疗的长拖尾效应。在指南推荐层面，CSCO NSCLC诊疗指南已将替雷利珠单抗+培美曲塞/铂类列为驱动基因阴性非鳞状NSCLC的一线I级推荐，并将替雷利珠单抗+紫杉醇/白蛋白紫杉醇+铂类列为驱动基因阴性鳞状NSCLC的一线I级推荐[3]。此外，替雷利珠单抗上市多年来的真实世界应用进一步验证了其在鳞癌、非鳞癌及不同PD-L1表达水平患者中的明确获益。因此，免疫联合化疗仍是驱动基因阴性晚期NSCLC一线治疗的核心基石，其他新型方案在OS数据、安全性证据进一步成熟之前，尚不足以改变现有临床实践。


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赵征 教授

陕西省肿瘤医院

自2015年中国免疫治疗进入元年以来，特别是2018年一系列PD-1/PD-L1抑制剂涌入NSCLC一线治疗，免疫联合化疗的格局逐步确立。以RATIONALE系列研究为代表的中国证据[1, 2]，更是奠定了免疫联合化疗作为驱动基因阴性晚期NSCLC一线“金标准”的地位。在免疫治疗时代之前，驱动基因阴性晚期NSCLC患者的中位OS仅约一年；而基于RATIONALE系列研究，患者中位OS已突破一年半[1, 2]，真实世界中更有大量患者实现了长期生存，尤其是TMB高或PD-L1高表达人群，其疗效持续时间可达30个月以上。


现阶段，以替雷利珠单抗为代表的PD-1/PD-L1抑制剂拥有充分的循证依据和广泛的临床应用人群，应作为一线治疗的优选。RATIONALE-304与RATIONALE-307研究的长期随访数据显示，约1/3的患者可达到4年以上生存，而持续治疗两年以上的患者中这一比例更是超过80%[1, 2]。除疗效确切外，该类药物的安全性经过大规模临床验证，且国家医保的广泛覆盖进一步保障了患者的长期治疗可及性。如今，在驱动基因阴性晚期NSCLC的一线治疗中，以替雷利珠单抗为代表的免疫联合化疗模式，正为越来越多的患者带来切实的长生存获益。





特殊人群一线决策：在疗效与安全性之间寻求精准平衡


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吕镗烽 教授

南京大学医学院附属金陵医院

老年患者（≥65岁）是肺癌治疗中不可忽视的群体。肺癌的中位诊断年龄约为71岁，≥65岁新发病例占比高达50%以上，≥75岁高龄患者占比30%-40%[4]；其中肺鳞癌患者的平均年龄为66.9岁，62%的患者确诊时年龄≥65岁[5]。老年人群常伴有多种合并症，如COPD、糖尿病、心血管疾病等，免疫功能亦有所下降，治疗耐受性需谨慎评估。由于很多临床研究对老年人群的纳入有限，因此治疗决策不能简单套用总体人群数据，而应更关注亚组获益的一致性，优选循证数据成熟、安全性边界清晰且临床管理经验丰富的方案。


特别是肺鳞癌患者，中央型肿瘤占比约2/3，解剖结构复杂，肿瘤多发生于近端支气管，易侵犯大血管和纵隔空间，发生肺不张、支气管阻塞和咯血的几率更高；且空洞型肺癌中超过80%为肺鳞癌，存在肺出血高风险[5-8]。目前绝大多数抗血管生成药物相关研究，均排除了高出血风险人群，因此对于存在中央型病灶、较大空洞、血管侵犯或包绕等出血高风险影像特征的患者，抗血管生成治疗需格外慎重。临床实践中，应通过多学科诊疗（MDT）模式，结合影像学特征及患者PS评分，综合评估风险。替雷利珠单抗联合化疗方案数据成熟，临床管理经验丰富，不良反应可防可控，加之医保覆盖，可及性良好，是平衡疗效与安全性的优选方案。


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赵征 教授

陕西省肿瘤医院

对于高龄、肿瘤负荷大或肿瘤侵犯大血管的患者，首要任务是通过快速诊断明确其治疗获益来源。对于难以从单纯化疗中获益的患者，应优先选择免疫治疗，其毒副作用低，一旦起效便能发挥长拖尾效应，可为患者带来长期生存。临床建议通过PD-L1检测、TMB及大Panel免疫正负相关基因等伴随诊断技术，精准筛选免疫治疗优势人群。目前BR.36研究等前沿探索，正尝试利用ctDNA指导的分子反应来构建适应性化疗免疫联合治疗策略：对于PD-L1≥1%的患者，若两个周期单免治疗后ctDNA显著降低，可继续单免；若未降低甚至升高，则建议加用化疗[9]。这种动态调整的适应性治疗策略，或将成为未来诊疗的重要发展方向。


谈及抗血管生成治疗，尽管ECOG4599及BEYOND研究证实了化疗联合抗血管生成药物的临床价值[10, 11]，但临床实践中观察到，一线使用抗血管生成药物后，耐药肿瘤细胞的生物学行为恶性度往往较高，给后线治疗带来挑战。因此，对于老年、高负荷及中央型病灶等特殊人群，一线治疗不应盲目做"加法"，而应通过伴随诊断明确人群特征，因人施治，实现真正的个体化治疗。




多元方案合理布局：一线治疗决策需综合多维度考量


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吕镗烽 教授

南京大学医学院附属金陵医院

当前新型治疗方案层出不穷，多款国产药物在今年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上公布了良好的疗效与安全性数据，但目前仍缺少成熟的长期OS随访结果，短期内尚不足以取代免疫联合化疗的一线标准地位。以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫联合化疗拥有经过长期随访验证的OS获益、充分的循证医学证据及不断积累的真实世界经验，基石地位依旧稳固。免疫联合ADC代表了新一代治疗方向，在增强肿瘤病灶控制方面展现出潜力，但仍需更长时间的随访数据来验证其长期生存获益。双抗联合化疗模式虽在特定终点上呈现积极信号，但在老年亚组中的生存获益尚不明确，风险比（HR）的置信区间（CI）已跨过1，且随访时间不足两年，长期生存获益缺乏验证，其人群外推性与适用边界尚未完全清晰。


在一线治疗决策中，长期OS数据仍是最核心的考量因素。此外，药物安全性与可管理性、医保覆盖与药物可及性、患者依从性及后线治疗空间等，均需综合权衡。新兴疗法现阶段更适合作为探索性或补充策略，或在传统方案效果不佳时考虑，也可鼓励符合条件的患者参与相关临床试验。一线治疗决策应以确定性最大化为原则，优先选择证据成熟、OS获益明确、可及性高的标准方案。


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赵征  教授

陕西省肿瘤医院

由周彩存教授领衔的OptiTROP-Lung05研究已在本届ASCO年会上证实，ADC联合免疫治疗优于单纯免疫治疗[12]，预示ADC未来有望替代含铂双药化疗在肺癌一线治疗中的地位。从真实世界应用体验来看，ADC的整体安全性更优，消化道毒性低于含铂化疗，患者依从性相对更好，但临床需重点关注并规范管理口腔黏膜炎等黏膜相关不良反应。


与此同时，ADC仍存在诸多待解难题，如耐药后的应对策略、payload特性及旁观者杀伤效应等深层次问题，仍需持续深入探索。因此，在真实世界临床实践中，仍需通过伴随诊断细分人群，精准施治。基于现有证据，现阶段依旧优先推荐以替雷利珠单抗为代表的PD-1抑制剂联合化疗作为一线标准方案广泛应用，新兴疗法可在特定人群或后线治疗中进一步探索其定位与价值。




聚力规范化诊疗：优化诊疗路径，赋能基层与青年医师


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吕镗烽 教授

南京大学医学院附属金陵医院

肿瘤临床实践的核心在于规范，要坚守“先规范、后个体化”的原则，以权威指南和高级别专家共识作为临床工作的根本遵循。未来肺癌诊疗体系的优化可聚焦以下几个方向：建立全程管理体系，统筹一线、二线及三线治疗的合理布局；加强生物标志物的精准探索，实现不同人群与不同方案的精准匹配；推进真实世界研究，积累长期生存与不良反应管理的实践经验；优化不良反应的规范化管理，特别是提升基层医院对免疫相关不良事件的识别与处理能力。


对于青年医生与基层医生，建议始终遵循指南推荐，优先选择有高级别循证证据支持的药物与方案，理性看待新研究成果——并非所有新研究都能立即转化为临床实践，其价值的确认需要时间的沉淀与证据的累积。同时，应高度重视真实世界经验的积累，加强与临床研究及临床实践经验丰富的前辈交流学习。在患者管理方面，疑难病例可推荐参加临床研究或转诊至上级医院，而病情稳定的常规治疗患者可在基层医院继续接受规范化治疗，形成双向转诊的良性机制，从而全面提升肺癌诊疗的同质化水平。


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赵征  教授

陕西省肿瘤医院

青年医生与基层医生应深度理解现有循证证据，不仅关注研究结论，更要研读研究背景、设计、安全性数据及讨论部分。此外，DeepSeek、APOLLO等AI模型已在临床实践中展现出巨大潜力。通过整合基因表达谱和流行病学数据，AI能够为医生提供多维度的治疗策略参考。掌握并利用好这些AI工具，将是未来1-2年内临床诊疗实现突破的重要方向，也是青年医师快速提升诊疗能力的有效途径。






专家简介


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- 吕镗烽 教授 -


  • 主任医师、教授

  • 呼吸与危重症医学科主任、内科教研室主任

  • 博士生导师/博士后联系导师

  • 中国医师协会呼吸医师分会常委

  • 中华医学会肺癌学组委员

  • 江苏省医学会呼吸病学分会副主任委员

  • 江苏省抗癌协会老年肿瘤专业委员会副主任委员

  • 江苏研究型医院协会肺结节肺癌MDT专委会副主任委员

  • 江苏老年协会呼吸分会及肺癌专委会常委

  • 江苏省医师协会呼吸医师分会常委

  • 南京医学会呼吸分会副主任委员

  • 美国德州理工大学访问学者

  • CSCO临床数据专业委员会委员

  • 《Translational Lung Cancer Research》杂志（SCI收录)副主编



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- 赵征 教授 -


  • 内一科主任、主任医师、肿瘤学博士、研究生导师

  • 中国抗癌协会纳米肿瘤学专业委员会副主任委员

  • 中国抗癌协会肿瘤标志专委会常委兼任肿瘤伴随诊断与治疗专家委员会主委、肺癌标志物协作组组长

  • CSCO免疫治疗专业委员会委员

  • 陕西省健康促进与教育学会胸部肿瘤专委会主委

  • 陕西省保健协会肿瘤多学科协作诊疗专委会副主任委员

  • 中组部“西部之光”中国医学科学院肿瘤医院访问学者

  • 德国 SANA 肿瘤血液中心访问学者

  • 美国MD Anderson肿瘤中心访问学习

  • 2023年人民日报健康客户端“人民名医”荣誉称号

  • JCO中文编委




参考文献：

[1]Zhiyong Ma, Yan Yu, Xinmin Yu, et al. RATIONALE-304 long-term outcomes: First-line tislelizumab (TIS) + chemotherapy (chemo) vs chemo for locally advanced or metastatic non-squamous (NSQ) NSCLC. ESMO Asia 2024. 632P .

[2]Zhijie Wang, Xinmin Yu, Jun Zhao, et al. RATIONALE-307 long-term outcomes: First-line tislelizumab (TIS) plus chemotherapy (chemo) vs chemo alone for advanced squamous (sq) NSCLC. ESMO 2024. 1323P .

[3]中国临床肿瘤学会（CSCO). CSCO非小细胞肺癌诊疗指南2026 .

[4]刘伦旭，周健，丁香，等. 老年肺癌患者伞形决策诊疗模式构建与实践. 中国胸心血管外科临床杂志, 2026, 33(6): 833-839 .

[5]Socinski MA, Obasaju C, Gandara D, et al. Clinicopathologic Features of Advanced Squamous NSCLC. J Thorac Oncol. 2016. 11(9): 1411-22.

[6]Zhang Y, Zheng D, Li Y, Pan Y, Sun Y, Chen H. Comprehensive investigation of clinicopathologic features, oncogenic driver mutations and immunohistochemical markers in peripheral lung squamous cell carcinoma. J Thorac Dis. 2017. 9(11): 4434-4440.

[7]Paik PK, Zhang J, West HJ, Riess JW. Squamous Non-Small Cell Lung Cancer: Current and Emerging Treatment Options. Clin Lung Cancer. 2026. 27(3): 28-45.

[8]中国临床肿瘤学会血管靶向治疗专家委员会, 中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专家委员会, 中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌抗血管生成药物治疗专家组. 晚期非小细胞肺癌抗血管生成药物治疗中国专家共识（2022版）. 中华医学杂志. 2022. 102(48): 3819-3835.

[9]Anagnostou V, Ho C, Nicholas G, et al. ctDNA response after pembrolizumab in non-small cell lung cancer: phase 2 adaptive trial results. Nat Med. 2023. 29(10): 2559-2569.

[10]Sandler A, Gray R, Perry MC, et al. Paclitaxel-carboplatin alone or with bevacizumab for non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2006. 355(24): 2542-50.

[11]Zhou C, Wu Y L, Chen G, et al. BEYOND: A randomized, double blind, placebo-control led, multicenter, phase III study of first-line carboplatin/paclitaxel plus bevacizumab or placebo in chinese patients with advanced or recurrent nonsquamous non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol, 2015, 33(19): 2197-2204 .

[12]Anwen Xiong, Caicun Zhou, et al. Sacituzumab tirumotecan (sac-TMT) plus pembrolizumab (P) versus pembrolizumab (P) as first-line treatment for PD-L1-positive advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): Results from the randomized phase 3 OptiTROP-Lung05 study. ASCO 2026. Abstract 8506 .


撰写：Max

审核：Max

排版：Iris

执行：Lena






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