导语

2026年6月30日，天津医科大学总医院内分泌代谢科品牌学术活动“天总星期二”联合北京大学第一医院内分泌科，共同举办线上开放大查房。本次活动由天津医科大学总医院刘铭教授、北京大学第一医院高莹教授共同主持，两院专家参与讨论。

会议围绕顽固性低血糖、双侧肾上腺病变分侧、原发性醛固酮增多症定位及肾上腺腺瘤伴高雄激素血症等临床难题，通过病例汇报与专家点评，呈现疑难内分泌疾病从生化定性、病灶定位到治疗决策的完整思路。

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会议伊始，刘铭教授回顾了天津医科大学总医院延续70余年的星期二大查房传统。他指出，大查房讨论的通常不是已经获得完整答案的病例，而是仍处于检查、鉴别诊断或治疗决策阶段的“现岗病例”。这类病例可能存在证据缺口，也常涉及影像、外科、介入等多学科协作，开放讨论有助于发现诊疗盲点，及时优化下一步方案。

高莹教授表示，青年医生既要掌握常见病的规范化诊疗，也要建立面对疑难罕见病时的系统思维。病例学习不能只记住最终诊断，而应从患者的主诉、病史和体征出发，将生化检查、动态试验和影像学证据逐层整合，完成疾病定性、病因定位与治疗选择。

会议延续“现岗病例、开放讨论、全程复盘”的大查房模式，围绕两类低血糖、双侧肾上腺病变定位、原发性醛固酮增多症分型，以及肾上腺腺瘤伴高雄激素血症等临床难题，解析5例疑难病例。讨论重点聚焦生化定性、病灶定位、证据冲突及治疗决策，呈现内分泌疑难疾病诊疗的完整思维链条。

刘铭教授、高莹教授致辞

病例1：“低血糖之困，非糖而解”

天津中医药大学第一附属医院赵天宇医生与天津医科大学总医院黄雨蒙医生汇报了一例72岁女性顽固性低血糖病例。患者反复出现意识障碍，静脉血糖最低1.46 mmol/L，补充葡萄糖后症状缓解，符合Whipple三联征。低血糖发作时，血糖2.9 mmol/L，胰岛素25.1 mU/L、C肽2.76 ng/mL，均未被充分抑制；增强CT、MRI及功能显像在胰头颈交界区发现约12～13 mm病灶，支持胰岛素瘤诊断。值得关注的是，患者低血糖持续顽固，多次发作时皮质醇低于5 μg/dL，ACTH亦未相应升高，提示可能合并中枢性肾上腺皮质功能减退。加用生玉米淀粉及小剂量泼尼松后，夜间血糖明显改善，并逐步停用静脉葡萄糖。

赵天宇医生、黄雨蒙医生汇报病例

病例2：胸腔肿物——低血糖幕后元凶

天津医科大学总医院乔婧婷医生汇报的第二例患者为老年男性。患者7个月来反复出现乏力、行为异常、跌倒及类似癫痫发作的表现，血糖最低约1.3 mmol/L，进食或补充葡萄糖后症状缓解。

与前一例不同，该患者在低血糖发作时胰岛素和C肽均受到抑制，提示低血糖并非内源性高胰岛素血症所致。检查还显示IGF-1和IGFBP-3明显降低，胸部CT发现右侧胸腔巨大占位，穿刺病理考虑孤立性纤维性肿瘤。

乔婧婷医生汇报病例

综合“巨大间叶源性肿瘤、低胰岛素和低C肽性低血糖、IGF轴受抑”的特点，团队高度怀疑非胰岛细胞肿瘤性低血糖，即Doege-Potter综合征。其主要机制可能是肿瘤产生未完全加工的大分子IGF-Ⅱ，增强外周组织摄取葡萄糖，同时抑制肝糖输出及胰岛素、生长激素分泌。

病例3：谁是病因，left or right？

天津医科大学总医院李凤翱医生汇报了一例61岁女性双侧肾上腺结节病例。患者存在糖尿病、骨质疏松、皮肤变薄、易瘀斑及面部圆润等表现。检查显示皮质醇昼夜节律消失，地塞米松抑制试验未被抑制，ACTH降低，提示ACTH非依赖性皮质醇增多。

CT显示双侧肾上腺均有直径约2 cm的结节。为明确功能来源，团队进一步实施肾上腺静脉采血（AVS），但不同校正指标未能获得完全一致的优势侧结果；肾上腺CT增强显示双侧各有一枚孤立性腺瘤（左侧20×19 mm，右侧18×16 mm），AVS显示两侧校正皮质醇均远高于下腔静脉值，无法判断优势侧；CXCR4 PET/CT显示两侧SUV值相近（右侧7.41，左侧8.20），提示双侧功能性肾上腺腺瘤。

李凤翱医生汇报病例

病例4：当“冷”受体遇见“热”分泌

天津医科大学总医院吕莉医生分享了一例48岁男性原发性醛固酮增多症（PA）患者。患者血压升高伴血钾下降2年余，确诊原发性醛固酮增多症。肾上腺CT示右侧肾上腺约1.1 cm结节，但68Ga-Pentixafor（CXCR4）PET/CT功能显像呈阴性（SUVmax 2.5），无法确认功能侧。进一步AVS显示右侧校正醛固酮200.96 vs 左侧0.38，优势指数达528.84，明确右侧分泌优势。在与患者充分沟通后行CT引导下右侧腺瘤热消融治疗，术后一个月血钾由2.6 mmol/L升至4.65 mmol/L，醛固酮由86.7 ng/dL降至正常范围，降压药由术前两种减为一种，血压由150/100 mmHg降至130-140/90-100 mmHg，实现生化完全缓解与临床部分缓解。

吕莉医生汇报病例

天津医科大学总医院何庆教授指出，两例患者分别代表内源性高胰岛素性低血糖和非胰岛细胞肿瘤性低血糖，生化定性与病灶定位均较明确，但治疗均面临现实困难。第一例为老年患者，胰岛素瘤位于胰头部，手术风险及术式选择需与外科充分评估；患者低血糖时ACTH和皮质醇未相应升高，还需鉴别中枢性肾上腺皮质功能减退与长期低血糖导致的反调节反应减弱。第二例胸腔肿瘤体积巨大、血供丰富，必要时可考虑术前血管栓塞，并由多学科共同确定手术方案。

何庆教授进行病例点评

高莹教授认为，两例病例清晰呈现了低血糖诊断中两条不同路径：一例存在胰岛素和C肽不适当分泌，另一例低血糖时胰岛素和C肽均受到抑制。评估内源性高胰岛素血症时，可进一步检测β-羟丁酸，为病因判断提供补充依据。对于第一例患者ACTH、皮质醇及生长激素反应不足的问题，还应关注低血糖发生至采血的时间，因为不同升糖激素的反应高峰并不同步。第二例患者的治疗难点则集中于肿瘤体积、位置及复发风险，术后仍需长期监测。

高莹教授进行病例点评

北京大学第一医院张杨教授指出，第一例患者既往存在高血压，近期却因血压下降停用降压药，这一病史变化提示其可能存在升糖激素不足。患者低血糖时ACTH、皮质醇和生长激素均未充分升高，但究竟属于真正的垂体—肾上腺轴功能减退，还是长期反复低血糖造成的反调节反应钝化，仍需后续动态评估。第二例患者符合非胰岛素介导的低血糖特征，在无法直接检测大分子IGF-Ⅱ的情况下，可结合肿瘤类型、生化模式及治疗反应综合判断；根治性手术及术后复发监测尤为重要。

张杨教授进行病例点评

天津医科大学总医院崔景秋教授补充指出，第一例患者多次出现低血糖时ACTH和皮质醇均偏低，与多数胰岛素瘤患者的反应不同，长期低血糖对下丘脑—垂体—肾上腺轴造成适应性钝化的可能不能排除。病情稳定后，可通过规范动态试验进一步鉴别，最核心的鉴别点是机体对外源性ACTH刺激的反应正常甚或增强，而真正的中枢性肾上腺皮质功能不足对低血糖和ACTH刺激反应均不足。第二例提示，IGF-Ⅱ相关低血糖可能程度更重、纠正更困难；遇到低胰岛素、低C肽性低血糖并合并巨大肿瘤时，应主动考虑非胰岛细胞肿瘤性低血糖。

崔景秋教授进行病例点评

刘铭教授总结指出，第一例胰岛素瘤的功能与定位诊断基本成立，但病灶性质、肿瘤分级及下丘脑—垂体—肾上腺轴功能仍需通过手术病理和后续复评明确。第二例则从临床、生化及穿刺病理层面支持孤立性纤维性肿瘤相关低血糖。综合讨论认为，当前应首先控制感染、维持血糖，并由胸外科等相关学科评估手术方案及必要时术前血管栓塞的可行性。

何庆教授指出，双侧肾上腺皮质腺瘤伴ACTH非依赖性皮质醇增多相对少见，单凭结节大小或形态难以确定责任侧。本例通过AVS和CXCR4靶向显像探索皮质醇分泌侧别，但两侧结果接近，尚无法获得明确优势侧，提示双侧病灶可能均具有功能。对于另一例原发性醛固酮增多症，CXCR4显像阴性而AVS提示右侧优势，说明两种定位手段，并不是非此即彼，两者各有价值，并不能被对方替代，本例依照AVS结果消融，效果良好。

何庆教授进行病例点评

高莹教授认为，双侧皮质醇分泌病变的AVS判读仍缺乏统一标准，选择指数、侧别指数及校正方法均值得进一步探索。建议结合多中心病例，研究适用于中国人群的判定阈值，并通过术后病理和类固醇合成酶免疫组化，确认双侧病灶究竟均有功能，还是一侧为功能性腺瘤、另一侧为无功能结节。对于接受热消融的PA患者，还应进一步分析不同病理类型和体细胞突变是否影响治疗效果及长期预后。

高莹教授进行病例点评

张杨教授指出，皮质醇容易受应激和采血条件影响，以其作为AVS校正指标存在一定局限。双侧病变患者即使先处理一侧，术后也可能因总体皮质醇分泌迅速下降而出现肾上腺皮质功能不足，因此是否处理对侧病灶，应根据首次治疗后的激素变化和临床表现重新评估。对于CXCR4显像阴性的原醛症患者，地塞米松抑制试验未完全抑制还提示应关注皮质醇共分泌的可能，并完善术前、术后长期随访。

张杨教授进行病例点评

崔景秋教授表示，双侧肾上腺腺瘤伴皮质醇自主分泌，是目前分侧诊断中的难点。现有病例提示，AVS尚不能稳定给出皮质醇优势侧，亟需通过更多病例寻找合适的校正指标和切点。近期出现的多例CXCR4显像阴性而AVS阳性的患者也表明，功能显像不能完全替代AVS；随着病例积累，可进一步明确不同定位方法的适用人群。

崔景秋教授进行病例点评

刘铭教授强调，双侧肾上腺结节可表现为双侧均有功能、一侧有功能而另一侧无功能，或同一病灶同时分泌多种激素。结合本例AVS结果，右侧醛固酮水平明显高于左侧，右侧病灶是否存在皮质醇与醛固酮共分泌，仍需结合术前后生化变化、长期随访及可能获得的组织学或分子学证据进一步判断。肾上腺热消融可为部分患者提供新选择，但目前仍应严格筛选适应证，并充分认识其难以获得完整病理组织的局限。

刘铭教授进行病例点评

北京大学第一医院团队汇报一例肾上腺腺瘤伴高雄激素血症病例。病例汇报后，专家围绕动态试验阈值、激素反馈关系及肿瘤性多激素分泌展开讨论。

病例5：表象之下——肾上腺腺瘤与高雄激素血症

北京大学第一医院郑佳医生汇报了一例29岁女性患者。患者因月经紊乱、面部痤疮及备孕未孕就诊，影像学发现右侧肾上腺2.9 cm×1.5 cm低密度结节。多次检查显示睾酮和雄烯二酮升高，妇科超声未发现能够解释高雄激素血症的卵巢病变。

本例17-羟孕酮升高，两次ACTH兴奋试验后均超过20 ng/mL，表面上符合非经典型21-羟化酶缺乏症的生化特征。然而，患者ACTH受到抑制，皮质醇并不缺乏，地塞米松抑制试验未被抑制，CYP21A2基因检测亦未发现致病变异；同时，地塞米松对睾酮的抑制率仅约29%，并不支持典型先天性肾上腺皮质增生。

郑佳医生汇报病例

团队据此将诊断重点由“全身性酶缺陷”转向“肿瘤内部类固醇合成异常”，考虑右侧肾上腺皮质腺瘤同时自主分泌皮质醇和雄激素，并可能存在瘤内相对性21-羟化酶活性降低，从而形成类似非经典型先天性肾上腺皮质增生的激素谱。

患者接受右侧肾上腺切除术，术后病理证实肾上腺皮质腺瘤。17-羟孕酮由术前6.84 ng/mL降至0.55 ng/mL，雄激素由1.37 ng/mL降至0.44 ng/mL，月经恢复规律，痤疮减少，进一步证明异常激素主要来源于肾上腺肿瘤。

高莹教授指出，肾上腺皮质网状带分泌的雄激素在临床评估中容易被忽视。女性因月经紊乱、不孕或痤疮接受性激素检查时，高雄激素血症较为常见，但其来源可能涉及卵巢、肾上腺增生或肾上腺肿瘤。本例同时存在高雄激素血症与皮质醇自主分泌，体现了肾上腺肿瘤多激素分泌的复杂性。通过类固醇质谱、动态试验及术后病理综合判断，有助于进一步还原异常激素的合成通路。

高莹教授进行病例点评

何庆教授提醒，雄激素升高不足正常上限两倍并不能排除分泌性肿瘤，肾上腺意外瘤也不能仅凭单次醛固酮、肾素或皮质醇结果判定为无功能病变。女性患者如伴月经紊乱、痤疮或不孕，应完善ACTH、24小时尿游离皮质醇及雄激素等检查。患者术前ACTH已受到抑制，提示对侧正常肾上腺可能长期缺乏刺激，因此术后需重视糖皮质激素替代，并根据下丘脑—垂体—肾上腺轴恢复情况逐步调整。

何庆教授进行病例点评

崔景秋教授认为，本例鉴别诊断的关键不在于ACTH兴奋后17-羟孕酮是否达到某一阈值，而在于整体反馈关系。经典型或非经典型21-羟化酶缺乏通常伴ACTH升高，而本例皮质醇自主分泌、ACTH受到抑制，更支持肾上腺皮质腺瘤而非先天性肾上腺皮质增生。肿瘤切除后17-羟孕酮、雄激素及临床症状均改善，也进一步验证了病灶来源。患者DHEAS不高，可能与长期ACTH受抑制导致正常肾上腺网状带分泌减少有关。

崔景秋教授进行病例点评

刘铭教授指出，高雄激素血症伴月经紊乱的患者应由内分泌科系统评估，通过动态试验和影像学判断激素来自卵巢还是肾上腺，并进一步区分增生、腺瘤及先天性酶缺陷。肿瘤组织中的类固醇合成酶表达可能不同于正常肾上腺，某一合成环节受阻后，上游类固醇前体可异常积聚，形成类似先天性肾上腺皮质增生的激素谱。术后糖皮质激素能否减停，则不能只看单次化验，应综合患者体力、血压、电解质、ACTH及皮质醇水平判断。

高莹教授总结表示，同一临床表象背后可能对应不同病理机制。后续可进一步整合肾上腺性激素分泌肿瘤病例，对肿瘤组织、瘤旁组织及正常肾上腺组织进行类固醇合成酶表达和分子机制研究，为此类罕见病例的诊断与长期管理提供更充分的依据。

刘铭教授、高莹教授进行总结

薪火相传七十载，京津论道再启程。“天总星期二”以开放查房为纽带，汇聚天津医科大学总医院与北京大学第一医院的临床智慧，在真实病例与多维证据的交锋中，呈现疑难内分泌疾病诊疗的深度与温度。

从胰岛素瘤与非胰岛细胞肿瘤性低血糖的机制辨析，到双侧肾上腺病变的功能定位与责任侧判断，再到肾上腺腺瘤伴高雄激素血症的病因追溯，两院专家以严谨的病理生理逻辑贯通生化定性、影像定位、动态试验与治疗验证，诠释了疑难病例诊疗中“以证据求真、以协作破局”的临床精神。期待“天总星期二”持续连接更多优质中心，让开放、共享与创新成为学科进步的不竭动力，共同推动我国疑难内分泌疾病诊疗迈向更加精准、规范的新阶段。