免疫功能低下者因中枢神经系统（CNS）机会性病毒感染而面临更高的发病率和死亡率。嗜神经性病毒，如疱疹病毒科的病毒，可引起 CNS 感染。在免疫功能低下患者中更有可能以非典型或亚临床的方式出现，使得诊断更具挑战性，其治疗也通常受到有效抗病毒药物的限制。关于免疫功能低下者主要疱疹病毒科病毒 CNS 感染的临床表现、诊断和当前治疗方法，一起来了解一下吧~

单纯疱疹病毒（HSV）

单纯疱疹病毒性脑炎（HSE） 是单纯疱疹病毒（HSV）经神经轴突逆行感染中枢神经系统引起脑组织出血性坏死和变态反应性脑损害。1型 HSV（HSV-1）是 HSE 最常见的驱动因素，2型HSV（HSV-2）感染可以在免疫功能低下患者中看到。HSE 是非流行性急性局灶性病毒性脑炎最常见的病因。

HSE 患者可表现为急性发热、脑病、局灶性神经功能缺损和胃肠道症状。症状可能持续数小时或数天。癫痫发作在HSV-1 脑炎中很常见，但在免疫功能低下患者中较少见。HSV-2 更可能表现为复发性无菌性脑膜炎。

脑脊液 HSV PCR 检测具有较高的敏感性和特异性，但在前 72 小时内可能出现 HSV PCR 假阴性的报告，如果仍怀疑 HSE，建议在 3-7 天后重复进行脑脊液 PCR 检测。脑成像通常在 48 小时内出现异常，头颅影像学表现为近颞叶、眶额叶和岛叶皮质水肿区域 T2 加权像不对称的高信号改变，早期阶段弥散加权成像常见弥散限制。HSE 患者脑电图显示在额颞部和枕区尖波和慢波电活动以及周期性偏侧癫痫样放电。

研究显示，免疫功能低下患者的 HSE 的死亡率更高。如果怀疑 HSE，应开始经验性治疗。阿昔洛韦治疗剂量 10 mg/kg，1 次/h， 推荐治疗时间 2~3 周，免疫功能低下者至少治疗 21 d。值得注意的是，高达14% 的免疫功能低下患者可能出现阿昔洛韦耐药，对这些患者可考虑使用膦甲酸。

针对 HSE，目前还没有批准的疫苗。使用阿昔洛韦或伐昔洛韦进行抗病毒预防已被证实可防止免疫功能低下者的粘膜皮肤 HSV 再激活，且仍是移植后治疗方案的一部分。

水痘－带状疱疹病毒 (VZV)

大多数人群在 9 岁之前暴露于 VZV，之后 VZV 仍然潜伏在背根神经节。与 HSV 一样，VZV 脑炎可在初次感染或再激活后发生。VZV 脑炎通常表现为发热和脑病，与 HSE 相比，局灶性神经体征和癫痫发作较少见。皮疹可能出现，也可能不出现。VZV 可引起血管病变，尤其是在免疫功能低下者中。脑动脉感染可引起短暂性脑缺血发作、卒中、动脉瘤和夹层。在免疫功能低下人群中，脑脊液 PCR的敏感性为 80-95%。MRI 可显示类似 HSV 的颞叶受累，但 VZV 倾向于血管病变，在不同的血管区域可以看到多灶性梗死。

鉴于 VZV 对抗病毒药物的敏感性降低，阿昔洛韦是 VZV 脑炎的初始治疗选择，通常给予比 HSE 更高的剂量。一些专家建议在临床改善和退热后改用口服治疗。总疗程为 7-10天；但根据专家意见，通常延长至 14-21 天，特别是在血管病变的情况下。如果存在血管病变，可以考虑使用辅助皮质类固醇。

VZV 脑炎预防策略取决于患者潜在的危险因素，在实体器官移植（SOT）受者中，巨细胞病毒（CMV）的预防方案通常足以预防 VZV；建议造血干细胞移植（HCT）受者在移植后接受阿昔洛韦或伐昔洛韦预防治疗一年，并根据机构和移植类型延长治疗时间。水痘疫苗的有效性为 80-85%，但免疫抑制患者的有效性可能较低。重组带状疱疹疫苗在防止病毒再激活方面的有效性约为 70%。

EBV 中枢神经系统疾病的表现包括脑膜脑炎、急性播散性脑脊髓炎、急性小脑性共济失调、神经病变和行为改变。症状通常无特异性，伴有发热、头痛和脑病。

脑脊液中 EBV PCR 阳性与 EBV 脑炎并不始终相关，在高达 24% 的其他原因的急性脑炎患者中可检测到 EB 病毒。定量 PCR 有助于区分 EBV 脑炎与中枢神经系统淋巴瘤和感染后脑炎或无症状再激活。EBV 脑炎有累及脑膜的倾向，但颅脑成像可能正常。

阿昔洛韦是最常用的抗病毒药物，但更昔洛韦具有更多的体外活性，通常与类固醇联合使用。针对 EBV 感染的预防，目前尚无疫苗可用。

CMV 广泛存在于世界范围内，在人群中感染普遍存在。在免疫功能不全患者中，CMV 感染属于机会感染，通常会导致严重疾病。CMV 具有广泛的神经系统表现，包括脑炎、脑膜炎、血管炎、视网膜炎、脑神经麻痹和神经根病。慢性脑炎患者可表现为嗜睡和精神错乱，伴或不伴发热。脑室脑炎可表现更为剧烈，病程持续数天，伴有局灶性体征，如脑神经麻痹，并可迅速进展至死亡。HIV 感染者 CMV PCR检测的灵敏度为 82 ~ 100%，少于一半的患者在 MRI 或 CT 上有脑室周围增强的影像学表现。

在免疫功能不全患者中，治疗 CMV 感染的一线用药为更昔洛韦和缬更昔洛韦，对更昔洛韦耐药的 CMV 感染则使用膦甲酸和西多福韦进行抗病毒治疗。重症或难治性疾病可考虑联合治疗。由于中枢神经系统穿透力差，不推荐使用 Maribavir 治疗 CMV 脑炎。

预防性 PCR筛查和预防性抗病毒治疗都用于预防移植患者的巨细胞病毒疾病。来特莫韦作为一种新型非核苷类 CMV 预防药物，已成为移植后 CMV 预防的一线药物。

HHV-6 是 HCT 后脑炎中最常见的病毒，HCT 后再激活风险为 30-80%。HHV-6 感染可能表现为精神错乱、顺行性遗忘和认知能力下降。脑炎可能先有抗利尿激素分泌不当综合征，表现为低钠血症。后遗症包括记忆缺陷和持续的意识改变。

HHV-6 脑脊液 PCR 检测具有高灵敏度> 95%，但染色体整合型人疱疹病毒 6 型（iciHHV-6）的存在会使 PCR 阳性结果的解释复杂化。出现症状后 2-7 天内的早期影像通常无异常，免疫功能低下患者可能出现边缘信号强度，特别是内侧颞叶。

对于高度怀疑的有症状 HHV-6 脑炎患者应考虑使用更昔洛韦和/或膦甲酸进行经验治疗。联合治疗可减少神经系统后遗症，但不降低死亡率。西多福韦对中枢神经系统的渗透有限，可考虑作为三线治疗。

在没有症状的情况下，不建议进行血液 PCR 筛查。针对HHV-6 感染，目前没有疫苗或有效的预防方法。

HHV-7 在一般人群中普遍存在，血清阳性率为95%，可引起脑膜炎，脊髓炎和脑炎。在移植受者中，HHV-7 通常在血液中被重新激活，但有症状的疾病并不常见。在HHV-7脑炎中，患者通常表现出至少一种发热症状或局灶性神经系统症状；癫痫发作不常见。膦甲酸比更昔洛韦有更好的预后，基于有限的临床数据，首选膦甲酸治疗。

HHV-8 的血清患病率因地区而异，艾滋病毒（HIV）感染者和男男性行为者（MSM）的感染风险增加。HHV-8 累及中枢神经系统罕见，但可在播散性疾病表型中看到，其表现通常是致癌性的，有极罕见的脑炎病例。播散性 HHV-8 疾病的主要干预措施是免疫重建，辅助免疫治疗或化疗，对特定疾病表型起作用。

参考资料：

1.Giuliani AAM, et al. Opportunistic CNS Viral Infections in Immunocompromised Patients. Viruses. 2026 Jul 20;18(7):800. 

2.张子良,孙雪丽,等.单纯疱疹病毒性脑炎诊治进展[J].中国医学创新,2024,21(34):179-183.

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