谢广伦教授

首先需明确疼痛对肿瘤患者的影响。肿瘤患者不仅要承受肿瘤进展的折磨，肿瘤进展扩散过程中对神经、骨骼、血管及内脏产生的压迫、刺激与侵袭破坏，也会引发患者剧烈疼痛。这种疼痛可导致患者食欲减退、睡眠障碍，使患者生活质量急剧下降。因此，对肿瘤患者而言，疼痛控制不仅可提高生活质量，帮助患者恢复正常进食与睡眠，还可在此基础上，为患者争取接受进一步抗肿瘤治疗的机会。

临床需尤其重视癌痛的规范化管理，其管理核心是规范镇痛药物的应用。药物治疗是癌痛治疗最关键、最基础的环节，阿片类药物是癌痛药物治疗的基石。但目前阿片类药物临床应用仍存在以下痛点：

一是对成瘾性的过度担忧。实际上规范化应用阿片类药物控制癌痛时，成瘾风险极低。

二是对既往“阿片类药物无极限”理念的错误坚持。这一理念已过时，事实上任何药物都不可无限制增加剂量。癌痛患者增加阿片类药物剂量虽可暂时减轻疼痛程度，但随剂量升高会引发一系列问题：首先，可出现阿片类药物耐受，随用药时间延长治疗效果逐渐下降；其次，药物不良反应会随剂量递增逐渐加重，如便秘，严重时甚至可诱发肠梗阻。

第三，最需要强调的突出问题是，临床目前普遍存在只关注抗肿瘤治疗、忽视疼痛管理的情况。癌痛多由肿瘤进展引发，而肿瘤进展往往源于前期抗肿瘤治疗效果不佳，当疼痛进行性加重时，多提示抗肿瘤治疗已疗效较差，此时单纯通过抗肿瘤治疗控制疼痛的有效率极低，多数患者无法获得满意缓解。因此我们应当树立正确的诊疗理念，即癌痛同治、止痛优先，需将癌痛与肿瘤本身视为两类需要同步干预的疾病，早期控制疼痛可改善患者生活质量，为抗肿瘤治疗创造有利条件；若等到抗肿瘤治疗无效后再干预疼痛，患者往往因体质过差，无法耐受微创镇痛等治疗措施，错失镇痛治疗的机会。

谢广伦教授

在癌痛治疗中，药物选择的首要考量并非直接选药，而是保障可及药物的种类覆盖，只有具备充足的药物品类，才能拓展临床选择空间。

其次，治疗前需对患者病情进行充分评估，明确患者的疼痛部位、疼痛性质、伴发症状、胃肠道功能及全身一般状况，个体化制定用药方案。例如骨转移引发的癌痛，通常需联合非甾体类抗炎药物，同时还可联合双膦酸盐类药物或地舒单抗开展联合治疗；对于癌性内脏痛患者，若存在胃肠道吸收功能障碍，可选择皮下给药或透皮贴剂给药途径。

在给药途径选择方面，不同给药方式，如口服缓释制剂、口服速释制剂、透皮贴剂、患者自控镇痛（PCA）或微创给药，各有其优势与局限性。临床常规遵循能口服则口服的原则，口服给药时以缓释制剂控制持续性疼痛，以速释制剂控制爆发痛；若患者无法经口服给药，可选择透皮贴剂、PCA或其他合适给药途径；若药物需求量大，则可选择鞘内给药。

总而言之，癌痛的药物选择需坚持个体化量体裁衣，不可千篇一律。

谢广伦教授

临床阿片类药物应用过程中，首先需做好充分评估，除疼痛部位、疼痛性质外，还包括患者年龄、肝肾功能等基础情况。对于高龄、肝肾功能异常等特殊患者，用药不可以常而论。其次，需遵循阿片类药物小剂量起始、逐渐滴定增量原则。可选择短效制剂起始，或应用PCA给药模式，根据患者疼痛需求灵活调整。此外，需预防性用药，以减少阿片类药物相关不良反应。例如对于存在严重恶心呕吐的化疗患者，在启动阿片类药物镇痛治疗时，即需提前加强预防性止吐处理，可联合应用甲氧氯普胺与昂丹司琼，必要时联合奥氮平或地塞米松，提升患者对镇痛治疗的耐受性；对于合并肝肾功能障碍的患者，可选择对肝肾功能影响相对较小的芬太尼或舒芬太尼。

综上，阿片类药物应用需完善全面评估，量体裁衣，制定个体化用药方案，遵循小剂量起始、逐渐增量原则，并预防性处理不良反应，以达到镇痛疗效与不良反应平衡。

谢广伦教授

展望未来，癌痛治疗的发展方向主要包括三个方面：

首先，在实现镇痛效果更优、不良反应更轻的基础上，降低阿片类药物耐受的发生风险。阿片类药物长期应用几乎都会产生药物耐受，因此攻克阿片类药物耐受问题是未来癌痛治疗重要的优化目标。

其次，未来阿片类药物的发展需兼顾更长的疗效持续时间与更微创的给药方式。癌痛持续往往较长，甚至可达数月。若一次给药镇痛效果可维持数周甚至一个月，将为患者带来更显著的临床获益。

此外，理想的镇痛方案是在控制疼痛的基础上为抗肿瘤治疗带来协同获益。目前，传统阿片类药物尚不具备这一特点，新型镇痛药物能否实现该目标是未来值得探索的方向。

整体而言，阿片类药物的发展正朝着疗效更优、不良反应更轻、给药剂量更合理的方向推进。目前临床已呈现出明确的发展趋势，一方面可通过改良药物剂型与药物种类延长给药间隔。例如传统芬太尼透皮贴的给药间隔为三天，目前已有可维持七天镇痛的透皮贴剂，未来缓释剂型也有望进一步延长作用时长。另一方面，长期镇痛可通过不同给药途径实现，其中鞘内镇痛是未来需要进一步关注的领域。当前鞘内应用阿片类药物已展现出疗效更优、不良反应更轻的特点，但现有方案需要患者长期携带输注泵。若可以通过应用长效阿片类药物，一次鞘内给药或皮下给药即可维持长期镇痛，将极大改善患者体验。

综上，降低阿片类药物成瘾与耐受风险、提升镇痛疗效、减轻不良反应、提高给药便利性，是当前癌痛治疗领域最重要的发展方向，目前相关研发工作也正围绕这一目标推进。