李舍予教授作报告

李舍予教授指出，肥胖已成为我国不容忽视的重大公共卫生问题。近三十年来，我国超重与肥胖疾病负担持续快速增长，患病率、伤残调整生命年（DALY）及死亡率均呈现逐年上升趋势，防控形势严峻。

肥胖的核心治疗主要包含五大手段：膳食调整、运动处方、行为疗法、药物治疗与减重手术，所有干预的本质都是改变生活方式，最终实现“少吃、多动”。其中，生活方式干预是减重治疗的基石，需贯穿长期体重管理的始终，生活方式干预效果不理想时启用肥胖治疗药物。

（一）研究概述

2026年7月8日，李舍予教授团队最新研究于The BMJ（IF=55.1）发表，为肥胖症治疗药物的选择提供了高质量循证依据。该研究纳入262项随机对照试验（RCT），共计99,791名成人超重/肥胖受试者，随访时间从12周到172周不等，评估了19种已上市或正在审批中的肥胖治疗药物。研究不仅关注体重变化，还系统评估了全因死亡、心肌梗死、卒中、心力衰竭、肾脏结局、生活质量及包括胃肠道事件、疲劳、停药在内的多种指标，采用GRADE证据分级标准评估证据的确定性。

图1 肥胖治疗药物的利弊分析

信源：BMJ 2026;393:e372161

（二）核心发现

1.减重效果

体重疗效方面，该研究提供了中等到高确定性的证据证实：相较单纯生活方式干预，药物治疗1年后的减重效果总体如下：

（1）替尔泊肽（MD -14.9%）和CagriSema（MD -14.8%）。

（2）口服司美格鲁肽（MD -10.9%）、Orforglipron（MD -9.9%）、皮下注射司美格鲁肽（MD -9.8%）及芬特明-托吡酯（MD -8.1%）。

（3）利拉鲁肽、纳曲酮-安非他酮、奥利司他、艾塞那肽、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、度拉糖肽及二甲双胍，上述药物减重效果临床意义可能有限（图2）。

此外，研究提示新型药物（ecnoglutide、mazdutide、retatrutide）可能产生相似甚至更大的减重幅度（13.1%-14.6%），证据的确定性为极低至低。

图2肥胖治疗药物的利弊分析：体重降幅三梯队

信源：BMJ 2026;393:e372161

2.肥胖治疗药物的体重改善与不良反应

（1）脂肪与瘦体重改变并存：该研究也明确了部分主要减重药物（如替尔泊肽、皮下注射司美格鲁肽）在减脂的同时，也会伴随显著的瘦体重减少，其中替尔泊肽减少脂肪量最多（达25.7%），但减少瘦体重也最多（达8.3%）。这一发现也印证了WHO关于GLP-1受体激动剂务必要联合强化生活方式才能达到理想临床获益的建议。

（2）平均体重下降与不良反应并存：肥胖症治疗方案选择应充分权衡利弊，在显著获益的同时必须关注不良反应、治疗负担等。胃肠道不良反应、疲劳等常导致治疗停药。中等至高确定性证据表明：

此外，需关注纳曲酮-安非他酮（风险比8.9）、Orforglipron（风险比3.4）和CagriSema（风险比3.2）可能带来的疲劳风险，以及CagriSema（风险比2.6）、口服司美格鲁肽（风险比2.5）、利拉鲁肽（风险比2.1）和替尔泊肽（风险比1.6）可能带来的胆囊相关疾病风险（图3）。

图3肥胖治疗药物的体重改善与不良反应

信源：BMJ 2026;393:e372161

3.心血管与肾脏获益

心血管与死亡结局：该研究发现，在心血管与死亡结局方面，皮下注射司美格鲁肽是目前唯一被高确定性证据支持能够降低全因死亡（风险比0.81）和心肌梗死（风险比0.72）风险的药物。这一结论主要来源于其在心血管高风险人群中的大型结局试验。

心衰与肾衰：在心衰风险方面，皮下注射司美格鲁肽（风险比0.43）和替尔泊肽（风险比0.49）均显示可显著降低心衰事件，其中替尔泊肽是降低因心衰住院风险最有效的药物之一（风险比0.47）。然而，在43项涉及45,663名受试者的试验中，没有任何药物能够以令人信服的证据降低肾衰竭风险。

4.长期管理助力持续获益

李舍予教授指出，停用肥胖治疗药物后会出现明显的体重反弹。一项纳入37项研究的系统综述发现：受试者停用药物后，体重平均每月反弹约0.4 kg，预估约1.7年体重即可回落到治疗前基线水平，既往在试验中观察到的心脏代谢指标改善也可能随之减弱，从而影响长期获益。

由此可见，肥胖作为慢性代谢性疾病，其药物治疗亦需"长治久安"。一旦停药，获益便随之流失。这再次印证了长期依从性、药物耐受性与持续临床支持在全程管理中的关键价值。

根据《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024版）》，体重管理干预越早，获益越大。因此，体重管理的关口应前移，即在体重出现上升时起始体重管理计划，而非等到并发症出现甚至加重。

生活方式干预需贯穿长期体重管理的始终，但单纯的生活方式干预往往效果欠佳，或者出现反弹。因此，在强化治疗期，建议对于所有达到肥胖或腹型肥胖标准的患者，或者存在肥胖相关合并症的患者，可联合减重药物起始治疗。对于尚处于超重且无合并症的患者，也可在生活方式干预效果不佳（如3个月减重<5%或未达预期）后，尽早联合减重药物治疗（图4）。

图4 生活方式干预效果不理想时启用肥胖治疗药物

1.是否用药：用药前的核心评估维度（临床决策六问）

在决定是否给予减重药物前，需要完成系统性评估，核心包含6个关键问题：

（1）是否存在合理减重动机：开展动机访谈，区分是疾病驱动（血糖异常、骨关节痛、胃食管反流等），还是非医学指征的减重需求；

（2）有无用药禁忌症：存在禁忌则排除药物方案；

（3）评估心肾获益与风险：医生主动评估患者心肾风险，部分患者自身无法感知高危状态；

（4）是否已经开展生活方式干预：尚未准备好或拒绝接受生活方式干预的患者，药物很难实现理想减重效果，需要先提升患者改变的准备度；

（5）患者是否能够接受药物常见不良反应：需要和患者充分沟通胃肠道不适、乏力，以及减重伴随的瘦体重丢失等潜在风险；

（6）患者是否理解并接受长期用药：目前尚无成熟安全的停药后不反弹方案，需要和患者沟通长期用药的必要性。

在总体原则的指导下，《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024版）》构建了一条科学可行的诊疗路径，并对每个步骤进行了详细阐述，这一路径包括：患者识别－全身评估－综合诊断－制定目标－策略实施－随访评估－长期维持（图5）。

图5 成人肥胖药物治疗的决策路径

2.选择药物：遵循“个体化”原则

当下肥胖症诊疗已迈入以患者整体临床结局为核心的全新阶段，临床治疗须坚持个体化原则，综合权衡治疗预期获益、潜在安全风险、患者自身诉求与偏好。

临床评估不能单一聚焦体重下降幅度，还需关注肥胖症治疗药物心血管和肾脏临床结局，以及患者长期生活质量的改善。这就要求临床医师需与患者充分沟通不同药物的疗效、不良反应、经济成本及长期用药的依从性。

图6 主要肥胖治疗药物的体重改善与不良反应汇总

3.方案调整：综合考虑

在安全范围内，结合减重疗效与耐受情况进行个体化剂量调整；不耐受或疗效欠佳者及时更换减重药物；重度肥胖患者经药物联合生活方式干预治疗无效时，评估减重手术指征。

讲座尾声，李舍予教授对核心内容进行了系统总结。他指出，GLP-1受体激动剂是当前成人肥胖药物治疗的重要手段；临床决策应贯穿"是否用药、选择用药、方案调整"三个环节；在具体方案制定中，需综合评估患者的减重意愿、心肾获益潜力、用药禁忌及个人偏好，真正实现个体化精准管理。

专家简介

李舍予 教授

• 四川大学华西医院内分泌代谢科主任医师，医疗组长，博士研究生导师

• 教育部青年高层次人才，四川省青年高层次人才，MAGIC中国中心联络员（liaison）

• 中华医学杂志社指南评级工作组（STAR）内分泌专委会主任委员

• 四川省预防医学会内分泌代谢性疾病防控分会主任委员

• 四川省医学会糖尿病学专委会副主任委员

• JMIR Diabetes主编；中华医学杂志英文版、Diabetes Obesity & Metabolism等期刊编委

• 作为通讯作者在柳叶刀（Lancet）、英国医学杂志（BMJ）、内科学年鉴（Annals of Internal Medicine）等国内外学术期刊发表论文数十篇

• 建立WECODe糖尿病专病队列数据库；曾牵头制定3部国际临床实践指南（2型糖尿病，BMJ 2021；胆固醇，BMJ 2022；慢性肾病，BMJ 2024）；2025年参与3部WHO肥胖指南和肥胖药物基本药品目录的制定

• 主要研究方向：心肾代谢性疾病的临床实践指南与电子病历大数据研究