智读指南｜乳腺活检发现FEA、ADH、ALH、LCIS，哪些要切、哪些可以观察？2026ASBrS/SBI/CAP指南更新！
乳腺影像筛查和穿刺活检技术的发展，使平坦
型上皮非典型增生（FEA）、非典型导管增生（ADH）、非典型小叶增生（ALH）及小叶原位癌（LCIS）等病变的检出率日益提升。
然而对于这些病变，检出后要不要手术切除？临床已争议多年。部分病变的升级风险已低至可安全观察，而ADH及部分非经典LCIS仍存在较高的穿刺低估风险。
2026年8月19日，美国乳腺外科医师学会（ASBrS）联合美国乳腺影像学会（SBI）和美国病理医师学会（CAP）发布指南“American Society of Breast Surgeons, Society of Breast Imaging, and College of American Pathology 2026 Guidelines for the Management of Proliferative Lesions With Atypia and Lobular Carcinoma In Situ”，对FEA、ADH、ALH、经典LCIS（C-LCIS）、多形性LCIS（P-LCIS）和F-LCIS的病理复核、影像学评估、诊断性切除、随访及风险降低策略进行了系统规范。
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一、FEA（平坦型上皮非典型增生）
Q1
活检发现FEA，是否需要诊断性切除？
A
对于单纯FEA，如果已经确认影像-病理一致，通常无需诊断性切除。
证据
FEA主要为终末导管小叶单位内一层或多层低级别、单调的柱状或立方上皮细胞增生，通常表现为乳腺X线检查发现的钙化。既往研究中，FEA切除后的升级率报道范围较宽，约为0%～44%，汇总分析的升级率约为11%。但近年来更严格的病理复核数据显示，真正意义上的单纯FEA，其升级风险明显低于早期报道。
TBCRC 034前瞻性研究纳入129例局部病理诊断为FEA的患者，按照当地病理诊断计算的升级率为4.7%；经中心病理复核后，仅67%的病例最终确认FEA诊断，而经中心复核确认的FEA病例升级率降至1.3%。在未被中心病理确认的病例中，71%最终被认为更符合ADH。
推荐意见
影像-病理一致的单纯FEA，通常不推荐诊断性切除；
诊断性切除可根据其他临床和影像学因素个体化考虑；
如果病理诊断存在疑问，尤其是在不同诊断会改变手术决策时，应考虑病理复核；
FEA本身不需要进一步经皮治疗，也没有针对FEA的其他药物或放疗措施。
Q2
活检发现FEA，是否需追加MRI或其他影像学检查？
A
对于影像-病理一致的乳腺X线检出FEA，不需要额外的诊断性影像学检查；MRI也不应作为排除隐匿恶性病变的常规手段。
随访方面，单纯FEA患者应恢复与年龄相适应的常规乳腺癌筛查。除存在其他乳腺癌高危因素外，无需因FEA本身增加年度MRI筛查。
Q3
FEA是否意味着患者未来乳腺癌风险升高？
A
目前证据不支持单纯FEA增加未来乳腺癌风险。因此，对于没有其他个人或家族高危因素的患者，不需要仅因FEA进行乳腺癌风险降低咨询或化学预防。
如果患者同时存在其他乳腺癌危险因素，仍应按照整体风险进行评估。
二、ADH（非典型导管增生）
Q1
为什么ADH仍然以诊断性切除为主要策略？
A
ADH在病理学上与低级别DCIS存在明显重叠。ADH与低级别DCIS的鉴别不仅依赖细胞学和结构特征，还涉及病变的连续范围，而核心针活检无法完整评估整个病灶，因此存在穿刺低估。
证据
人群队列研究显示，既往无乳腺癌史的ADH患者，未来乳腺癌风险约为普通人群的3～4倍，长期随访中乳腺癌发生风险约为1%～2%/年。同时，ADH切除后仍不能消除未来乳腺癌风险，因为ADH既是癌前病变，也是乳腺癌风险标志物。
在诊断性切除方面，ADH升级为DCIS或浸润性癌的报道范围约为9%～56%，近期汇总分析的升级率约为29%。因此，当前证据仍支持大多数ADH接受诊断性切除。
推荐意见
核心针活检诊断ADH后，建议先由2名病理医师确认诊断；
经两名病理医师确认后，仍应考虑诊断性切除，无论ADH由乳腺X线、超声还是MRI发现；
无论影像学显示病变范围多大，均不需要扩大至乳房切除术；
Q2
哪些ADH患者可以考虑不手术？
A
对于部分严格筛选的低危患者，在病理、影像和外科多学科共同评估后观察。需同时满足以下条件：
没有与ADH相关的可触及肿块；
乳腺X线表现仅为钙化，且没有伴随肿块、不对称或结构扭曲；
ADH为局灶性病变，研究中通常定义为所有穿刺组织中累及不超过2个终末导管小叶单位（TDLU）；
影像-病理一致；
核心针活检已经取得超过50%的目标钙化区域。
证据
Kilgore等进行的研究显示：478例ADH患者中，174例接受切除、309例按照上述标准观察；15年随访中，观察组11例（4.4%）发生乳腺癌，切除组10例（7.3%），且多数癌症事件发生在既往ADH病灶以外的部位。该结果支持严格筛选后的观察策略，但同时提示，这一选择标准对病理范围、影像学残余病变的准确判断要求较高，因此不能简单推广至所有ADH患者。
对于MRI检出的ADH，目前观察数据有限，不能直接套用上述低危标准；是否切除应在充分知情讨论后决定。
此外，拟观察病例应尽可能经过病理、影像和外科多学科讨论；如果无法完成这种综合评估，则倾向于诊断性切除。
Q3
ADH切除后是否需要达到阴性切缘？
A
对于已经接受诊断性切除的ADH，不要求达到阴性切缘，但必须确认目标病灶已经得到充分取样。
ADH切除后的切缘状态没有独立的肿瘤学意义，也不需要因为切缘仍有ADH而再次扩大切除；如果患者因其他原位或浸润性乳腺癌接受手术，切缘偶然发现ADH，同样不需要因此再次切除。
三、ALH（非典型小叶增生）及LCIS（小叶原位癌）
Q1
ALH和经典LCIS能否不做诊断性切除？
A
ALH与经典LCIS属于小叶肿瘤性病变谱系。对于核心针活检发现的ALH和经典LCIS，只要影像-病理一致，通常无需诊断性切除。
证据
ALH与经典LCIS的组织学区别主要在于终末导管小叶单位（TDLU）的受累程度：当单调、黏附性差的细胞充满并扩张超过50%的TDLU时诊断为LCIS，受累程度≤50%则归为ALH。
目前研究显示，影像-病理一致的ALH和经典LCIS以及单纯FEA在这种情况下的升级率均低于2%，因此不需要常规切除。
推荐意见
影像-病理一致的ALH和经典LCIS，不需要诊断性切除；
影像-病理不一致时，应进一步取样；
诊断时不需要常规增加MRI；
ALH和经典LCIS均应接受未来乳腺癌风险评估及风险降低咨询。
Q2
P-LCIS和F-LCIS等非典型LCIS是否需诊断性切除？
A
2020年WHO正式将P-LCIS和F-LCIS作为非经典LCIS亚型加以区分。
P-LCIS具有明显的高级别多形性核异型，细胞核可达到淋巴细胞的4倍以上；F-LCIS则表现为经典LCIS样细胞显著扩张TDLU，间质极少，甚至呈肿块形成，或腺泡延伸达到极端程度。
与经典LCIS相比，P-LCIS和F-LCIS相对少见，其自然病史及最佳治疗方式的数据仍有限。但现有研究显示，两者在诊断性切除后的升级率接近40%，明显高于影像-病理一致的ALH和经典LCIS，因此目前仍不能采取常规观察策略。
推荐意见
核心针活检诊断P-LCIS或F-LCIS后，无论病变由何种影像学方式发现，均应进行诊断性切除；
最终病理诊断为P-LCIS或F-LCIS时，应争取获得阴性切缘；
如果既往乳腺癌手术切缘发现P-LCIS或F-LCIS，可考虑再次切除，但现有数据尚不足以明确切缘状态的临床意义。
小结
2026版ASBrS/SBI/CAP指南进一步明确了乳腺增生性病变及LCIS诊断性切除的边界：
FEA、ALH和经典LCIS在影像-病理一致的前提下，通常可以进入观察路径；
ADH仍以诊断性切除为主，但严格筛选的低危患者可以考虑观察；
P-LCIS和F-LCIS则仍应接受诊断性切除。
不过对于临床实践而言，这只是治疗的起点。病理诊断的可靠性、影像-病理一致性、病变范围及取样充分性共同决定了患者能否安全避免诊断性手术；而无论是否手术，ADH、ALH及LCIS患者的长期乳腺癌风险管理仍不可忽视。
参考文献：Nakhlis F, Bedrosian I, King TA, et al. American Society of Breast Surgeons, Society of Breast Imaging, and College of American Pathology 2026 Guidelines for the Management of Proliferative Lesions With Atypia and Lobular Carcinoma In Situ. JAMA Surg. Published online August 19, 2026. doi:10.1001/jamasurg.2026.3552.
编辑：Ocean
审校：Ocean
排版：Ocean
执行：Ocean
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