现代套细胞淋巴瘤管理：风险分层与靶向时代的新格局
套细胞淋巴瘤（MCL）是一组生物学与临床特征高度异质的B细胞恶性肿瘤，疾病谱涵盖惰性无症状亚型至早期治疗失败的侵袭性亚型。尽管初始治疗敏感性高，但疾病存在显著复发倾向，疾病控制效果随治疗线数增加而减弱。如何为患者制定个体化的风险适应策略，平衡疗效与毒性，是现代MCL管理的核心命题。本文基于2026年发表于American Society of Clinical Oncology Educational Book的一篇综述，系统梳理了从一线到复发/难治（R/R）阶段的治疗演进与未来方向。
一、风险分层：
生物学标志指导下的个体化决策
MCL的临床异质性要求治疗前必须进行精细的风险评估。套细胞淋巴瘤
国际预后指数（MIPI）结合年龄、体能状态、乳酸脱氢酶（LDH）和白细胞计数，是基础分层工具。而结合Ki-67指数的联合MIPI（MIPI-c）则提供了更优的预后判别能力。
除增殖活性外，母细胞样、多形性等特殊病理形态，以及TP53基因异常等分子特征，均对应预后较差的患者亚组。欧洲血液学协会最新指南推荐将Ki-67和TP53突变分析纳入诊断及复发时的常规检测。
二、年轻/适合移植患者：
BTKi加入一线，ASCT地位受挑战
多年来，对于年龄≤65岁的年轻患者，一线标准诱导方案为含高剂量阿糖胞苷的免疫化疗，如利妥昔单抗联合环磷酰胺、多柔比星、长春新碱及泼尼松方案（R-CHOP）/利妥昔单抗联合地塞米松、高剂量阿糖胞苷及顺铂方案（R-DHAP），序贯自体造血干细胞移植（ASCT）。
TRIANGLE试验的公布改变了这一格局。该研究显示，在免疫化疗基础上联合伊布替尼（含或不含ASCT），单纯标准治疗组3年无失败生存率（FFS）约75%，加用伊布替尼后提升至86%；所有含伊布替尼的组别3年总生存率（OS）均超过90%。
基于此，ASCT的角色正被重新定义。一项纳入4216名初治MCL患者的真实世界回顾性分析显示：在符合ASCT条件的患者（n=1265）中，ASCT与真实世界至下次治疗时间（TTNT）或OS的显著改善均无关联。而免疫化疗后利妥昔单抗维持则与TTNT显著延长及生存改善相关联。此外，ECOG-ACRIN 4151试验中期分析提示，对于达到微小残留病（MRD）阴性首次完全缓解的患者，ASCT无额外获益。TRIANGLE试验亦证实，含伊布替尼且不含ASCT的方案疗效不劣于含ASCT方案，且避免了移植相关毒性。但事后亚组分析提示ASCT在生物学高危疾病患者（包括母细胞样形态、极高Ki-67和p53过表达）中可能有潜在获益。
维持治疗同样至关重要。一项大型Ⅲ期随机临床试验显示，ASCT后接受3年利妥昔单抗维持治疗可显著改善无进展生存期（PFS）和OS；TRIANGLE试验探索性分析也支持利妥昔单抗维持的PFS获益。
三、高危患者：
无化疗靶向联合与早期免疫治疗探索
对于携带TP53突变或母细胞样变等高风险特征的MCL患者，传统免疫化疗疗效有限，而无化疗的靶向联合方案正为这一群体带来新的治疗方向。
一项Ⅱ期临床试验探索了泽布替尼+奥妥珠单抗+维奈克拉（BOVen）方案用于初治TP53突变MCL的疗效。结果显示，总缓解率（ORR）达96%，完全缓解率（CR）达88%，早期生存数据可观，支持无化疗的靶向联合方案作为高危人群治疗的可行性。
此外，GLOVe研究早期数据显示，CD20×CD3双特异性抗体格菲妥单抗联合维奈克拉及来那度胺治疗初治高危MCL患者，CR率达100%。
四、老年/不适合移植患者：
从化疗骨架到无化疗时代
对于年龄>65岁或不适合ASCT的患者，治疗选择正日趋丰富。
免疫化疗（ICT）：苯达莫司汀联合利妥昔单抗（BR）因疗效确切且毒性低于R-CHOP，成为传统骨架方案。自体移植后、R-CHOP诱导后，利妥昔单抗维持的生存获益已明确；但BR诱导后维持治疗的价值尚存争议，而真实世界数据及多数Ⅲ期试验均支持其应用。
双药方案（BTKi+CD20单抗）：ENRICH研究证实，伊布替尼+利妥昔单抗（IR）的PFS优于R-CHOP，但与BR相当，且在高危患者中优势不明显。
三药方案（BTKi+Bcl-2抑制剂+CD20单抗）：如OASIS（伊布替尼+奥妥珠单抗+维奈克拉）、BOVen（泽布替尼+奥妥珠单抗+维奈克拉）等方案，均为MCL的一线治疗选择。这些研究显示了高缓解率（基于PET的ORR约90%-100%，CR率约80%-90%）、高MRD阴性率和优异的生存结局，TP53突变MCL的2年PFS为72%-82%，未选择MCL患者的2年PFS约为86%-88%。这些方案抗肿瘤活性强，但毒性有所增加，需筛选适合人群，如高危亚组。
五、R/RMCL治疗：
多元化策略应对BTKi暴露后时代
随着BTKi向一线前移，R/R患者的管理需进行分层决策。
共价BTKi（cBTKi）：cBTKi仍是既往未暴露患者的二线标准治疗，第二代药物安全性优。基于TRIANGLE试验的固定疗程cBTKi治疗、或因不耐受而停药后，理论上可再次尝试cBTKi为基础的治疗方案，但目前循证证据有限。
非共价BTKi：非共价BTKi为C481S突变导致的耐药提供了解决方案。BRUIN试验显示，对于既往因cBTKi不耐受停药的患者，匹妥布替尼治疗后ORR可达90.5%，显著优于疾病进展人群（43%），且耐受性良好。
Bcl-2抑制剂：新一代药物索托克拉联合泽布替尼在cBTKi经治患者中显示出深度缓解，CR率达66%，无肿瘤溶解综合征相关报道。维奈克拉单药在重度经治患者中ORR约40%-60%，但中位PFS较短。
CAR-T细胞治疗：CD19 CAR-T疗法如Brexucabtagene autoleucel（Brexu-cel）与 Lisocabtagene maraleucel（Liso-cel）均被美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐用于cBTKi治疗后复发患者。
双特异性抗体：格菲妥单抗单药在R/RMCL中的ORR达78.3%；其中cBTKi经治患者亚组CR率达71%，细胞因子释放综合征（CRS）可控。莫妥珠单抗联合维泊妥珠单抗在R/R MCL患者中ORR达75%，CR率70%，且毒性更易管理，支持门诊给药。
异基因造血干细胞移植（allo-SCT）：一项倾向性匹配分析对比了Brexu-cel与allo-SCT治疗R/R MCL的疗效。结果显示，Brexu-cel组1年OS率及非复发死亡率优于allo-SCT组。即便如此，减低强度预处理allo-SCT仍为部分患者潜在治愈手段，临床流程中仍需纳入考量，尤其年轻、具备同胞供体、CAR-T不可及的患者。
MCL的治疗已全面进入风险适应与精准靶向时代。TRIANGLE等研究奠定了伊布替尼在一线治疗中的基石地位，而CAR-T、双抗及非共价BTKi则为高危或耐药的R/R患者构筑了新的治疗防线。未来，如何优化药物序贯与联合策略，并利用MRD指导限时治疗，将是进一步提升MCL患者长期生存的关键方向。
参考文献：
[1]Tix T, Kumar A, Eyre TA, Dreyling M. Modern Management of Mantle Cell Lymphoma. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2026 Jun;46(3):e517468.
审批号：CN-191967
有效期至：2027-02-20
