（一）初诊表现

患者为60余岁男性，居住于美国亚利桑那州，从事园林相关工作。因左手第4指背侧溃疡，伴手部及腕部肿胀、疼痛就诊。患者未看到蛇，也未回忆起明确咬伤经过，局部未见典型牙痕。初诊时生命体征平稳，实验室检查基本正常，X线仅提示软组织肿胀，超声未见深静脉血栓。患者被诊断为蜂窝织炎，并给予头孢氨苄治疗。

（二）病情进展

次日，左手出现紫癜样丘疹、斑块及水疱，红斑、皮温升高和水肿继续向上臂及肩部扩展。患者出现发热和白细胞升高。CT提示蜂窝织炎、深筋膜炎或肌炎可能，但未见气体或脓肿；因疼痛程度与影像所示范围并不完全匹配，坏死性筋膜炎评分也较低。随后患者接受哌拉西林/他唑巴坦联合万古霉素治疗，后又调整为利奈唑胺，但皮损仍继续向胸部蔓延。

图1 左上肢进行性红肿及出血性水疱

（三）诊断转向

皮肤科会诊后进行皮肤活检和病原学检查，同时请毒理学团队参与评估。患者凝血功能和血小板计数保持正常，血培养及组织培养均未发现感染证据。皮损病理显示深部真皮出血坏死，并可见血管壁及小汗腺结构坏死，未见微生物感染证据，表现符合毒蛇咬伤后的组织反应。

（四）治疗转归

在病情持续进展的背景下，患者于入院第6天接受10瓶蝮蛇科蛇毒马源免疫F(ab')₂抗蛇毒血清治疗。治疗后48小时，红肿和皮损进展明显缓解，未再追加抗蛇毒血清。2个月随访时，患者遗留瘢痕和色素沉着，无明显疼痛，并已恢复工作。

图2 抗蛇毒血清治疗后皮损明显缓解

此病例中，皮损在抗菌治疗下仍向近端扩展，培养结果始终阴性，影像学未见脓肿或气体形成，病理也未支持感染。凝血功能正常同样不能排除响尾蛇中毒，因为部分患者可主要表现为局部组织毒性，而不出现明显血液毒性表现。

在毒蛇分布地区，若肢体红肿、紫癜、水疱或坏死进展较快，且感染证据不足，应及早纳入蛇毒中毒鉴别。皮肤科、毒理学及外科团队共同评估，有助于减少不必要的抗菌药物升级或侵袭性手术，并把握抗蛇毒血清使用时机。

未被目击的蛇伤容易被感染性疾病掩盖。对进展性肢体肿胀伴出血坏死性皮损的患者，病史缺失不应成为排除蛇毒中毒的理由。结合流行地区暴露、皮损演变、培养结果、影像学和病理表现，及时调整诊断方向，往往比反复升级抗菌治疗更关键。