病例：男性，37 岁，因“双髋、双膝关节疼痛 2 个月”就诊于北京协和医院骨科门诊。病人 2个月前劳累后出现发热、呕吐、腹泻，于外院诊断为急性肠胃炎，予抗感染治疗后发热和消化道症状缓解。随后出现双髋关节钝痛，进行性加重，疼痛数字分级评分法 (numerical rating scale, NRS) 6～7分，伴大腿肌肉痉挛、跳痛和严重关节活动受限，为进一步明确病因收治于骨科病房。

体格检查：查体可及双髋关节压痛 (+)，红肿 (-)，右侧 Thomas 征 (+)，右髋活动屈 90°，外展-内收 30～10°，内外旋活动受限，右侧“4”字试验无法完成。左侧髋关节固定强直于屈曲约 30°，各向活动不能，左侧“4”字试验无法完成。右膝关节间隙压痛，活动度 10～90°，左膝关节间隙压痛，

固定强直于屈曲 20°。双踝关节活动尚可。

入院前治疗：病人辗转多家医院就诊，期间先后使用布洛芬、健骨生丸、依托考昔和地佐辛治疗。地佐辛用量从初始每次 5 mg，肌内注射，每日 1 次逐渐增加至每次 10 mg，肌内注射，每日 2 次，镇痛效果仍欠佳。病人就诊于我院急诊，单次给予曲马多注射液 50 mg 肌内注射，疼痛缓解不佳，遂收入院。

病人入院后经初步筛查，感染性关节炎可能性大。考虑地佐辛仅可采取有创给药方式，病人预期镇痛治疗时间较长，遂组织感染科、骨科、疼痛科、康复科多学科会诊调整镇痛方案。会诊意见：非恶性疾病，无骨科手术干预指征；优先明确病因诊断，期间对症镇痛治疗；将镇痛方案调整为口服曲马多缓释片每次 100 mg，每日 2 次，并逐渐减停地佐辛。药物转换过程中，病人自觉日间疼痛控制可，但夜间仍需补救镇痛，NRS 6～7 分，爆发痛时出现股部肌肉收缩、痉挛、抽动，伴情绪暴躁，无明显多汗等症状。补救镇痛时给予口服氨酚羟考酮片、肌内注射曲马多、皮下注射吗啡等，镇痛效果均不佳，改用哌替啶注射液 50 mg，肌内注射后可明显缓解疼痛，此后均使用哌替啶补救镇痛。

1 周后，病人关节液培养结果为阴性，感染性关节炎诊断依据不足；实验室检查示超敏 C 反应蛋白 (hs-CRP) 24.96 mg/L，红细胞沉降率 (ESR)56 mm/h；免疫指标 β2GP1-IgM (±)，提示炎症指标显著升高，且可能与免疫系统异常相关；骨扫描提示双侧骶髂关节、左膝关节炎性病变可能，考虑肠道感染继发反应性关节炎可能性大，拟行诊断性治疗予以抗炎药物注射。鉴于哌替啶的药理学特性不适用于慢性疼痛治疗，调整镇痛方案并停用哌替啶，加用口服塞来昔布胶囊每次 0.2 g，每日 2 次 , 盐酸乙哌立松片每次 50 mg，每日 3 次，外用丁丙诺啡透皮贴剂5 mg/贴 (5 μg/h)，每周 1 贴；病人自觉疼痛控制满意，夜间未再诉求补救镇痛。期间给予复方倍他米松注射液 1 支肌内注射，疼痛症状及炎症指标较前好转。结合血清阴性脊柱关节炎诊断标准 [8]：影像学提示骶髂关节炎性病变，合并外周关节炎和 CRP 升高，且 NSAIDs 类药物治疗有效，综合诊断为脊柱关节炎、反应性关节炎。遂加用 DMARDs 类药物，嘱病人支具辅助下功能锻炼，继续口服塞来昔布胶囊和盐酸乙哌立松片，并根据 WHO 指南，丁丙诺啡透皮贴剂与口服吗啡的镇痛等效剂量比为 100:1，将曲马多缓释片剂量增至每次 100 mg，每日 3 次，停用丁丙诺啡透皮贴剂，疼痛控制良好。

此后 2 周，病人在逐步加强功能锻炼过程中出现一过性疼痛加重，考虑与功能锻炼牵拉粘连组织、炎性致痛物质释放相关。再次请疼痛科及内科会诊，给予得宝松 1 支肌内注射，帕瑞昔布钠40 mg 静脉注射、吗啡 5 mg 皮下注射各 1 次实施补救镇痛，同时将塞来昔布胶囊更换为依托考昔片，每次 120 mg，每日 1 次。依托考昔片短期足量使用对急性炎症相关疼痛镇痛效果更优，调整方案后病人疼痛得到有效控制。

应用 DMARDs 药物 2 周后加用阿达木单抗治疗，症状稳定，住院 37 天后出院。规律单抗治疗后症状进一步缓解，出院后 3 个月门诊复诊，镇痛药物调整为口服依托考昔片每次 60 mg，每日 1 次，盐酸乙哌立松片每次 50 mg，每日 3 次，曲马多缓释片每次 100 mg，每日 2 次，NRS 评分控制在 2～3分。关节活动度较前明显好转，其中双膝活动度为 0～120°，右髋活动度为 0～90°，左髋活动度为0～45°，可在支具辅助下完成日常活动。

本文报道了 1 例血清阴性脊柱关节炎病人镇痛治疗的药物调整过程。在 CNCP 的长期管理中，本例病人出现较长时间连续应用地佐辛，并逐渐增加剂量的情况。地佐辛为合成的阿片受体部分激动剂，通过部分激动 μ 受体产生与吗啡相似的镇痛作用，并可抑制去甲肾上腺素和 5-羟色胺的再摄取，但其对 κ 受体的作用效果目前尚存争议。地佐辛的给药途径为静脉注射和肌内注射，主要用于围手术期镇痛。本例病人在使用地佐辛的过程中，剂量不断增加，考虑与疾病进展和药物耐受相关可能性大；此外，肌内注射给药作为一种有创的给药方式，给药后体内血药浓度波动较大，同时增加病人就医负担。因此，病人入院后镇痛方案及时调整为口服曲马多缓释片，其在 CNCP 药物临床综合评价中评分较高，镇痛作用确切，且口服缓释剂型有利于维持稳定的血药浓度，以及镇痛药物的滴定和转换。

本例病人镇痛药物转换过程中曾使用盐酸哌替啶作为补救药物。哌替啶（杜冷丁）为合成类的阿片受体激动剂，通过激动 μ 和 κ 受体产生镇痛作用，镇痛效力约为吗啡的 1/10～1/8，主要给药途径包括静脉注射、肌内注射和硬膜外间隙注射。其代谢产物去甲哌替啶具有神经毒性，长期使用可导致震颤、肌阵挛甚至癫痫发作，且不可被纳洛酮拮抗，因此主要用于创伤性疼痛、围手术期疼痛和分娩镇痛等短时镇痛。本例病人镇痛方案调整为曲马多缓释片后夜间镇痛欠佳，连续多日需哌替啶补救镇痛。考虑病人需长期镇痛，遂再次调整镇痛方案，加用丁丙诺啡透皮贴剂，有效缓解了夜间补救镇痛需求。

近年来，CNCP 病人的阿片类药物应用受到广泛关注。欧洲、美国、拉美、中国等多国均发布了相关指南，所有指南均强调医师在考虑针对该类病人使用阿片类药物前，需进行充分的评估，在充分优化包括非阿片类药物镇痛治疗、行为认知疗法、物理治疗、运动疗法等跨学科多模式镇痛治疗后，如病人疼痛仍不能满意控制或存在较高并发症风险，可考虑谨慎应用阿片类药物，并强调应用过程中的药物滴定和轮替。其中，我国和加拿大指南推荐将曲马多作为 CNCP 阿片类药物镇痛选择的一线药物，考虑其在 CNCP 疗效评价中循证医学证据级别较高，且引发阿片类药物使用障碍风险较低。其他推荐的二线治疗药物包括丁丙诺啡、吗啡、羟考酮和芬太尼等。此外，我国指南着重强调了“按时”相较于“按需”给药，更能维持良好的血药浓度，因此提倡应用缓释型阿片类药物，并强调用药过程中的定期评估和剂量调整。

综上所述，本例血清阴性脊柱关节炎病例提示，在 CNCP 管理中，应首先强调积极的原发病治疗，以及非阿片类镇痛药物、心理、康复等多学科综合治疗。在充分优化上述治疗后，如镇痛效果仍不佳，临床医师应在充分评估的前提下，谨慎使用阿片类药物，严格把握药物的应用指征、时机，药物种类和剂型选择，缓解疼痛的同时最大限度降低药物相关不良反应，提升病人长期生活质量。

信源：王 瑾  刘 森  戴晓艳  刘红菊  翁习生.血清阴性脊柱关节炎多学科镇痛治疗1例[J].中国疼痛医学杂志,2026,32(8):636~638

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