对于病程相对较短但血糖显著升高的青年2型糖尿病（T2DM）患者，治疗决策不仅要尽快纠正高血糖，还需同时考虑超重、腹型脂肪蓄积、血脂异常、脂肪性肝病及高尿酸血症等代谢问题。若原有多次口服用药仍未达标，复杂的给药频次也可能进一步影响长期依从性。本文通过分析一例在二甲双胍联合阿卡波糖治疗下血糖控制不佳的年轻T2DM患者的诊疗过程，展示转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液联合二甲双胍/达格列净固定复方制剂后在糖化血红蛋白（HbA_1c）达标、体重下降及给药方案简化方面的显著成效，以期为同类患者的临床决策提供参考。

患者，男，32岁。

主诉：发现血糖升高4年，口干、乏力2周。

现病史：患者4年前体检发现血糖升高，后诊断为T2DM，长期口服二甲双胍500 mg、每日2次及阿卡波糖50 mg、每日3次，未规律进行血糖监测。2周前出现口干、乏力，自测空腹血糖（FPG）约15 mmol/L，未监测餐后2 h血糖。病程中无发热、意识障碍等情况，近期饮食控制欠佳，伴尿频，无尿痛；大便正常，睡眠尚可。近1个月体重下降约3 kg，并自觉体力下降。

既往史：痛风病史6年；否认高血压、冠心病及甲状腺疾病等病史。

出生史：其母第1胎，足月顺产。

家族史：母亲患糖尿病。

个人史：否认吸烟史；有饮酒史约10年，约50 mL/d。

实验室检查：

胰岛功能评估：

辅助检查：心电图大致正常；心脏超声、胸部影像及头颅影像未见明显异常。颈部血管超声提示颈动脉内膜增厚，四肢血管超声提示下肢动脉内膜增厚；腹部超声提示脂肪肝；眼底照相未见明显异常。神经传导速度检查提示感觉神经传导速度减慢并伴脱髓鞘改变。

临床诊断：

1. 2型糖尿病

2.糖尿病周围神经病变

3. 混合型血脂异常

4. 痛风（间歇期）

5. 代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）

6. 超重

鉴别诊断：患者年龄较轻，需与1型糖尿病及成人隐匿性自身免疫糖尿病等鉴别。现有资料显示患者起病后4年仍保留一定内源性胰岛素分泌，同时存在超重、中心型肥胖、血脂异常及脂肪肝等胰岛素抵抗相关表型，整体更支持T2DM。若后续出现胰岛功能快速衰减、酮症或治疗反应与预期不符，可进一步完善胰岛自身抗体等检查。

治疗方案：结合患者明显高血糖、近期高血糖症状、多种代谢异常以及希望简化方案的诉求，停用原二甲双胍联合阿卡波糖方案，起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液10剂量单位、每日1次皮下注射，联合二甲双胍/达格列净固定复方制剂（1000 mg/10 mg）、每日1次口服。住院期间根据葡萄糖监测结果将德谷胰岛素利拉鲁肽注射液逐步调整至16剂量单位、每日1次。同时进行糖尿病医学营养治疗和运动指导，建议限制饮酒，并根据合并症情况给予调脂及神经营养等综合管理。

治疗经过及住院期间血糖监测：调整方案后，患者住院期间葡萄糖水平总体下降。平均葡萄糖由13.8 mmol/L下降至7.0 mmol/L，末次监测时目标范围内时间（TIR）达到99%；监测过程中未见低于目标范围时间。3月20日血糖曾出现短暂波动，随后在继续评估饮食、活动及用药并完成剂量滴定后恢复改善。

图1  住院期间葡萄糖监测与德谷胰岛素利拉鲁肽剂量调整概览

随访及预后：

不良反应与低血糖：治疗及随访资料中未记录低血糖事件，亦未报告需要停药处理的不良反应。

治疗满意度：患者对每日1次注射联合每日1次固定复方口服制剂的方案依从性较好，主观满意度较高。

该患者的首要问题并非单一的“空腹血糖升高”，而是持续高血糖叠加多重代谢异常，且作息不规律。入院时HbA_1c为10.9%，FPG 14.72 mmol/L、PPG 26.43 mmol/L，并已出现口干、乏力及近期体重下降，提示原有二甲双胍联合阿卡波糖方案不足以控制当前高血糖。与此同时，患者BMI 26.06 kg/m²、腰围94 cm，并合并高甘油三酯血症、低HDL-C、脂肪肝及痛风，意味着后续治疗需要在快速纠正高血糖的同时，尽量避免进一步增加体重和治疗负担。《中国糖尿病防治指南（2024版）》强调，当生活方式干预联合口服降糖药后仍未达标，尤其在血糖明显升高并伴高血糖症状时，应及时评估启动或强化注射治疗^[1]。

胰岛功能结果为方案选择提供了另一层依据。该患者空腹C肽2.87 ng/mL、餐后2 h C肽4.76 ng/mL，提示仍保留一定内源性胰岛素分泌，但“C肽尚可”并不意味着无需胰岛素。在明显高血糖阶段，短期内降低葡萄糖毒性、恢复较平稳的基础血糖环境仍是重要目标。另一方面，患者存在超重和中心型肥胖，因此若单纯增加外源性胰岛素剂量，体重管理和低血糖风险也需要同步评估。基础胰岛素与胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的固定比例复方制剂可在一次注射中同时兼顾基础血糖控制和餐后血糖控制，具有强效降糖、安全性高、综合获益、依从性高等优势，可作为部分口服药治疗不达标T2DM患者的注射治疗选择之一^[2]。目前，国内上市的此类药物主要有德谷胰岛素利拉鲁肽和甘精胰岛素利司那肽。既往研究表明，甘精胰岛素利司那肽HbA_1c降幅高达1.9%，HbA_1c达标率(<7%)高达79%^[3]。DUAL系列研究显示，德谷胰岛素利拉鲁肽HbA_1c降幅高达2.0%，HbA_1c达标率(<7%)高达89.9%^[4]。

本例选择德谷胰岛素利拉鲁肽注射液后，从10剂量单位起始，结合住院期间葡萄糖监测逐步滴定至16剂量单位。这一过程有助于在尽快改善高血糖与控制低血糖、胃肠道耐受等风险之间取得平衡。与此同时，原每日多次服用的二甲双胍和阿卡波糖方案调整为二甲双胍/达格列净固定复方制剂每日1次，整体给药频次明显下降，有利于改善患者工作和生活节律不规律、长期自我管理依从性不足的困境。

目前，已有循证证据支持在口服降糖药控制不佳的中国T2DM患者中应用德谷胰岛素利拉鲁肽。DUAL I China 研究纳入既往接受二甲双胍±另一种口服降糖药治疗后 HbA_1c 仍为 53.0~85.8 mmol/mol（约 7.0%～10.0%）的患者，按 2:1:1 随机接受德谷胰岛素利拉鲁肽（n=361）、德谷胰岛素（n=179）或利拉鲁肽（n=180）治疗。结果显示，治疗26周后，德谷胰岛素利拉鲁肽组HbA_1c较基线下降1.66%，HbA_1c＜7.0%的达标率分别为77.0%、46.4%和48.3%。在获得更充分降糖的同时，德谷胰岛素利拉鲁肽组体重基本稳定（增加0.1 kg），较德谷胰岛素组（增加1.2 kg）显著减少体重增加；严重或血糖确认的低血糖发生率与德谷胰岛素组无显著差异。进一步分析显示，德谷胰岛素利拉鲁肽组达到HbA_1c＜7.0%且无体重增加、无严重或血糖确认低血糖复合终点的患者比例更高（P＜0.0001，图2）^[5]。

图2 DUAL I China 研究主要结果

从实际疗效看，该患者在住院期间平均葡萄糖总体下降，末次TIR达到99%，且未记录低血糖。出院后维持德谷胰岛素利拉鲁肽16剂量单位每日1次联合二甲双胍/达格列净固定复方制剂，3个月时HbA_1c由10.9%降至6.3%，FPG降至5.9 mmol/L，PPG降至7.3 mmol/L，达到治疗团队预设的个体化HbA_1c目标；体重由78 kg降至76 kg。

总体而言，本病例提示，对于年轻、口服降糖药控制不佳且存在明显高血糖，同时合并超重或腹型肥胖等多重代谢危险因素，并希望简化治疗的T2DM患者，在排除急性代谢失代偿并完成个体化评估后，以德谷胰岛素利拉鲁肽为代表的基础胰岛素/GLP-1RA固定比例复方制剂兼顾有效性、安全性、简便性，患者满意度高。可作为优选的注射治疗策略之一。后续管理仍需持续关注低血糖、胃肠道耐受、体重、血脂、肝脏及尿酸等指标，并根据长期控制情况动态调整方案。