单位 | 浙江省人民医院毕节医院（毕节市第一人民医院）

T细胞大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）是一种少见的慢性淋巴增殖性疾病，以细胞毒性T细胞克隆性扩增为主要特征，常表现为血细胞减少、脾大及反复感染^[1]。其诊断依赖外周血涂片、免疫分型及分子遗传学检测。

Auer小体样包涵体（ARLI）是细胞质内棒状或针状结构，传统上被视为急性髓系白血病的标志物，但在淋系肿瘤中亦有少见报道，如多发性骨髓瘤^[2]、B细胞淋巴瘤/白血病^[3−5]等。然而，ARLI在T-LGLL中的出现极为罕见。

本文报告一例69岁男性T-LGLL患者，其白血病淋巴细胞胞质中检出髓过氧化物酶（MPO）阴性的Auer小体样包涵体，旨在提高临床及实验室人员对该罕见形态学变异的识别能力，避免误诊为髓系肿瘤。

患者男性，69岁，因“食欲减退、全身乏力、发热伴脾大”就诊。患者无浅表淋巴结肿大。

入院后实验室检查：

血常规：白细胞总数 5.06×10⁹/L，淋巴细胞计数 3.89×10⁹/L，血红蛋白78 g/L（中度贫血），血小板 91×10⁹/L（轻度减少）。

外周血涂片（Wright-Giemsa染色）：淋巴细胞占74%，细胞呈小至中等大小，染色质成熟，胞质内可见数量不等的嗜天青颗粒（图1A）。部分淋巴细胞胞质中检出棒状包涵体，形态类似Auer小体，但髓过氧化物酶（MPO）染色为阴性（图1B、1C）。

图1 外周血涂片（Wright-Giemsa染色，×100倍油镜）见：小至中等大小的淋巴细胞，染色质成熟，胞质内含有嗜天青颗粒（A）和Auer小体样包涵体（B-C）。

骨髓穿刺涂片示：纯红细胞再生障碍性贫血（纯红再障）及颗粒状淋巴细胞增多，粒系成分正常。

流式细胞术（外周血）：异常细胞占71.21%，免疫表型为CD3⁺、CD8⁺、Granzyme B⁺、Perforin⁺、CD45RA⁺、CD57⁺、CD7（部分阳性），CD4⁻、CD56⁻、CD16⁻、CD5⁻、TCR γδ⁻、CD45RO⁻。

TRBC1阳性率达99.98%，TCR Vβ23亚家族阳性率98.07%，提示单克隆T细胞增殖。

细胞遗传学核型：45,X,-Y[14]/46,XY[26]（Y染色体丢失嵌合体）。基因突变检测：检出STAT3、TP53及FBXW7基因突变。综合以上结果，明确诊断为T细胞大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）。

值得注意的是，本案例同时检出了TP53及FBXW7突变，这在T-LGLL中极为罕见。经典的T-LGLL驱动突变以STAT3/STAT5b为主，而TP53和FBXW7突变更常见于侵袭性T细胞肿瘤或治疗相关髓系肿瘤。

文献报道T-LGLL可向侵袭性外周T细胞淋巴瘤转化，且转化病例中可检出TET2、PPM1D等额外突变，提示多基因协同的“多次打击”模型可能驱动疾病进展^[6]。

本例患者携带的非典型突变组合是否预示更高的转化风险，或是否属于具有独特生物学行为的“非典型T-LGLL”亚型，目前尚不明确。

此外，这些突变与ARLI这一形态学陷阱是否存在生物学关联仍有待阐明，ARLI的形成可能是因为TP53突变导致的基因组不稳定性，从而影响细胞内蛋白聚集或骨架重排。

诊疗经过:

确诊后，鉴于患者存在纯红细胞再生障碍性贫血及症状性贫血（Hb 78 g/L），临床给予成分输血支持及免疫抑制治疗。患者发热及乏力症状有所缓解，脾大程度未进行性加重。治疗期间密切监测血常规及感染指标。

由于ARLI形态特殊且MPO阴性，检验科与临床充分沟通，排除了急性髓系白血病、骨髓增生异常综合征等髓系疾病可能，确认其为T-LGLL伴发的罕见形态学现象。经免疫抑制治疗后，患者血象趋于稳定，贫血得到改善，体温恢复正常，一般状况好转后出院。

本案例的核心矛盾在于外周血淋巴细胞胞质中出现Auer小体样包涵体，但MPO染色阴性，且免疫分型明确指向T细胞来源。这一形态学线索极易误导诊断方向至髓系白血病，需结合多维度证据进行鉴别。

第一步：鉴别Auer小体样包涵体的性质。

典型的Auer小体是髓系原始细胞中由异常融合的嗜天青颗粒形成的棒状结构，MPO染色强阳性，见于急性髓系白血病或骨髓增生异常综合征。

本例包涵体形态酷似Auer小体，但MPO阴性，且背景细胞为成熟淋巴细胞，而非髓系原始细胞，故不支持髓系肿瘤。

第二步：明确淋巴细胞增殖性疾病的谱系。

流式细胞术显示异常细胞表达CD3、CD8、CD57及细胞毒性分子（Granzyme B、Perforin），且TRBC1及TCR Vβ23呈单克隆性，符合T-LGLL的典型免疫表型。同时，STAT3突变是T-LGLL中常见的驱动突变，进一步支持该诊断。

第三步：排除其他伴包涵体的淋系肿瘤。

ARLI有在多发性骨髓瘤、B细胞淋巴瘤/白血病中报道^[2−5]，但本例免疫表型完全不符合B细胞或浆细胞来源，且无相应骨髓瘤或淋巴瘤的临床证据，故可排除。

第四步：伴随的血液学异常。

患者存在纯红细胞再生障碍性贫血，此为T-LGLL常见的相关自身免疫性并发症，由细胞毒性T细胞介导的红系前体细胞破坏所致，与白血病克隆的免疫调节功能紊乱密切相关。

然而，本案例也存在一定的局限性，本案例未行细小病毒B19检测、EPO抗体检测和骨髓红系前体CD71/GlyA免疫组化染色，因此自身免疫性并发症的诊断尚需更多证据支持。

一、T细胞大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）的核心特征

（1）临床表现：约1/3患者无症状，常见症状为反复感染、乏力、脾大（不伴显著淋巴结肿大）。约50%患者合并自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、纯红再障、免疫性血小板减少症等。

（2）血象：大颗粒淋巴细胞持续增多（> 2.0×10⁹/L），常伴中性粒细胞减少、贫血及血小板减少。

（3）免疫表型：典型为CD3⁺、CD8⁺、CD57⁺、TCRαβ⁺，细胞毒性分子阳性。

（4）分子遗传：STAT3或STAT5b突变见于约30-40%的病例。

二、Auer小体样包涵体（ARLI）的再认识

ARLI并非髓系特异性，可在淋系肿瘤（B细胞、T细胞、浆细胞）中出现。其形成机制尚不明确，可能为异常蛋白聚集或细胞骨架重排所致。MPO染色（髓系阳性，淋系阴性）及免疫分型是区分本质的主要手段。

三、治疗策略

无症状或轻度血细胞减少者可观察随访，有症状（反复感染、严重贫血、中性粒细胞减少）者，一线治疗为免疫抑制治疗（甲氨蝶呤、环孢素A）。难治性病例可考虑使用TNF-α拮抗剂或抗CD52单抗（阿仑单抗）。

本病例展示了一例罕见的T-LGLL合并Auer小体样包涵体的形态学现象，其MPO阴性及淋系免疫表型是鉴别于髓系白血病的关键线索。该案例警示检验与临床医师：形态学“特异性”标志（如Auer小体）应结合细胞化学染色及免疫分型综合分析解读，避免以单一形态特征代替谱系判定。同时，对于老年患者出现血细胞减少、脾大时，应考虑T-LGLL，并及时行外周血流式细胞术及分子检测，以尽早明确诊断、指导精准治疗。

专家点评

点评专家：曾玲 主任技师 浙江省人民医院毕节医院（毕节市第一人民医院）检验科

本案例以“形态学陷阱”为切入点，揭示了一个易被忽视的临床现实，即传统形态学标志物在不同细胞谱系间可能存在交叉。在发现疑似Auer小体后，并未止步于形态学描述，而是通过MPO染色、流式免疫分型及分子突变检测，完成了从“形态伪装”到“本质判定”的完整推理链条。

该病例对血液形态学工作者及血液科医师具有重要的教学价值，提醒我们在精准医学时代，形态学仍是基础，但必须与免疫学和遗传学深度融合，方能避免误诊。

参考文献

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