甲状腺癌手术后优甲乐抑制治疗似乎已经深入人心。我们在门诊接诊中发现，药物剂量过大导致的临床型甲亢不在少数。很多外科医生掌握的优甲乐抑制强度存在潜在风险。

因此，昆明医科大学附属昭通医院甲状腺外科团队今年对此进行了一些文献挖掘工作。在本周例行文献检索中发现了这篇内科医生发表的文章，希望能对甲状腺外科实践提供借鉴。

解读：昆明医科大学附属昭通医院甲状腺外科 刘为民

审校：广东省清远市第二人民医院心血管内科 余志国教授

心房颤动（AF）是全球负担极重的心律失常，据统计全球患病人数已经达到 6000 万，可显著升高卒中、心力衰竭与全因死亡风险。而甲状腺功能亢进，是临床中可逆转的房颤致病因素，也是甲亢最常见的心脏并发症。显性甲亢患者中 5%‑15% 会发生房颤；而且，亚临床甲亢，甚至甲功处于正常高值的人群，房颤发生风险同样上升。

但在临床实践中，甲亢合并房颤的诊疗依旧充满争议：是不是把甲功调正常，房颤就一定能恢复？要不要常规抗凝？华法林和新型口服抗凝药（NOAC）该如何取舍？节律控制和心率控制谁应该优先？普通房颤的风险评分，外推到甲亢房颤患者是否适合？

2024 年《欧洲甲状腺杂志》刊发这篇综述，作者检索了 2023 年 12 月之前的 MEDLINE所有 文献，结合欧洲心脏病学会（ESC）、欧洲甲状腺协会（ETA）、美国甲状腺协会（ATA）多项指南，系统总结了甲亢相关房颤的流行病学特征、预后特点、诊断要点，以及临床中悬而未决的一系列争议点，为内分泌与心血管交叉疾病的临床实践提供重要参考。

本文完整解读这篇综述核心内容，同时指出了现有证据的局限性，帮助临床医生建立完整的诊疗思维。

早在 200 多年前，医学文献就已经记录甲状腺肿大与心悸之间存在相关性；一百多年前，心电图证实甲亢患者心房颤动十分常见。汇总 1916‑1943 年文献发现，甲亢人群房颤患病率波动在 4.7%‑25%，不同研究差异巨大，受纳入样本年龄、甲亢病因影响极大。现代队列研究显示，显性甲亢患者房颤发生率稳定在5%‑15%，普通人群房颤患病率仅 1‑3%，差异显著。

1.1 大型登记研究真实世界数据

丹麦两项基于人群登记库的研究提供高质量人群证据：超过 4 万例住院甲亢患者，在甲亢确诊前后 30 天内，8.3% 出现房颤或者房扑；另一项 5.5 年随访队列研究发现，甲亢人群房颤发生率 4.6%，而甲功正常对照组仅 2.9%。

英国专家对 4189 例格雷夫斯病患者进行长期随访发现，5.7% 的患者随访期间新发房颤；美国 1371 例 GD 患者随访过程中房颤发生率达到 10.1%；GD 患者发生新发房颤风险是普通对照人群的两倍以上。

甲亢发生房颤的危险因素和普通房颤高度重合：年龄、男性、缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜病、糖尿病。年龄每增长 10 岁，甲亢相关房颤校正比值比升高 1.7。有趣的是，相对风险上，年轻甲亢患者房颤相对风险更高；而老年甲亢患者因为本身合并大量心血管基础疾病，房颤绝对风险更高。

病因方面，与格雷夫斯病患者相比，毒性多结节性甲状腺肿患者更易出现持续性房颤，核心原因在于这类患者发病年龄更大，长期存在亚临床甲亢，合并更多心血管共病。

1.2 亚临床甲亢：没有症状，房颤风险依旧升高

亚临床甲亢定义：TSH 降低，但 FT3、FT4 处于参考值区间。多项队列证实，60 岁以上亚临床甲亢人群，房颤风险升高 2.8 倍。

Framingham 心脏研究发现：60 岁以上，TSH ≤0.1 mIU/L，房颤相对风险 RR=3.8；TSH 0.1‑0.4 mIU/L，RR=1.6（编者注：如果是甲状腺癌进行强效抑制患者同样可能并发房颤）。

心血管健康研究指出，≥65 岁内源性亚临床甲亢，TSH 0.1‑0.44 mU/L，发生房颤校正 HR=1.98。

一项纳入 5 个队列 8711 例受试者的个体数据 Meta 分析，内源性亚临床甲亢与房颤事件增加相关（HR=1.68）；TSH 越低，风险越高，TSH＜0.1 mIU/L 时 HR 高达 2.54。

丹麦登记研究同时发现：新发房颤人群当中，亚临床甲亢的发生率 3%，而普通人群仅 1%。

1.3 正常甲功区间，FT4 值处于正常范围接近上限时同样增加房颤风险

此乃原文作者重点强调，也容易被临床忽略的现象：即使 TSH 完全正常，FT4 处于参考区间上四分位，房颤风险同样上升。

鹿特丹研究显示，FT4 最高四分位对比最低四分位，校正年龄性别后 HR=1.56；65 岁以下人群效应更强 HR=2.23。一项汇总 11 个前瞻性队列、超过 28000 名甲功正常受试者的 Meta 分析同样证实，FT4 第四四分位对比第一四分位，新发房颤风险升高 45%，趋势 P＜0.001；但参考范围内的 TSH 水平和房颤没有发现相关性。

为什么 FT4 正常高值也会带来风险？孟德尔随机化研究带来部分启示：基因预测的低 TSH、高 FT3/FT4 比值与房颤相关，但基因预测的 FT4 升高本身和房颤无关联，提示循环 FT4 本身可能不是直接致病驱动，复杂的中间机制仍有待进一步探索。

另外，β‑甲状腺激素抵抗综合征（RTHβ）患者，心肌主要表达 TRα 受体，心肌对激素高度敏感，55 例 RTHβ 患者房颤风险是对照组的 10.56 倍，法国罕见甲状腺病中心 302 例 RTHβ，20% 合并房颤，提示长期心肌暴露于过量甲状腺激素，会显著提升心律失常风险，这类人群需要常规心电图筛查和 β 受体阻滞剂干预。

1.4 双向筛查：新发房颤患者必须排查甲状腺功能

不仅仅甲亢会诱发房颤；丹麦队列还观察到：新发房颤患者后续发生甲亢的风险翻倍，平均随访 3.53 年。当然这个现象要谨慎解读，存在检测偏倚：房颤患者更频繁筛查甲功，胺碘酮用药混杂因素也会干扰结果。

基于现有证据，所有新发房颤患者，都必须常规完善甲状腺功能筛查（TSH、FT3、FT4），这是指南明确的 I 类推荐。

甲亢相关房颤最大特点：属于可逆性房颤。多数患者甲功恢复正常之后，可以自行恢复窦性心律。但现实世界队列告诉我们，不是所有人都能顺利转复。

较早的 80 年代研究显示，甲亢房颤患者 4 个月，62% 自发转复窦律，其中超过 40% 在甲功完全正常之前就完成转复。现代随访队列，中位随访接近 4 年，三分之二患者可以自发转为窦律，66% 的人甚至在达到甲功正常之前就转复；30% 在甲功达标后 6 个月内转复；剩余最晚在甲功正常后 1 年内完成转复。

但格雷夫斯病队列得到不一样结果：长期随访同时观察房颤复发和 GD 复发，自发转复率仅 34.6%。影响能否自行转复的关键预测因子：年龄、甲亢病程、房颤已经持续的时间、是否合并基础心脏疾病。

临床表现层面，老年患者常常是无症状或者症状轻微的房颤，但卒中风险高；儿童无结构性心脏病，也可以出现甲亢相关房颤，属于少见情况。

有研究发现：合并甲亢的房颤患者，相比单纯房颤人群，疾病负担反而更低，住院时长、住院花费、死亡率更低，核心解释就是甲亢导致的房颤多为一过性，很大比例能够自行恢复窦性心律，整体复发率低于非甲亢来源房颤。当然该结论来自回顾数据库，混杂因素不能完全排除，不能简单理解为 “甲亢房颤预后更好，不用积极处理”。

风险预测模型适用性问题

现在通用的房颤风险预测模型，绝大多数基于普通人群开发，并不专门针对甲亢人群，外部验证数据十分匮乏。在众多评分中，仅有 C₂HEST 评分把甲状腺疾病（甲亢）作为预测变量，该评分源自中国大样本队列，预测 1 年房颤风险，但在甲亢人群中还缺少充分外部验证。目前没有专门针对甲亢‑房颤的成熟预测模型，仅有小样本回顾队列构建机器学习模型，尚未在独立大数据库验证。因此现阶段，不推荐在甲亢患者中常规使用各类房颤预测模型做风险分层。

当前房颤通用的 ABC（Atrial Fibrillation Better Care）综合管理路径：

A：Avoid stroke，预防卒中，规范抗凝；

B：Better symptom control，更好的症状管理，包含心率控制、节律控制；

C：Cardiovascular risk‑factor management，心血管危险因素和合并疾病管理。

重要提醒：绝大多数大型房颤临床试验直接把甲亢列为排除标准，因此甲亢合并房颤几乎没有高质量 RCT 证据，现有指南推荐主要来自观察性研究、真实世界数据，证据等级普遍偏低，临床应用需要个体化权衡。

3.1 第一要务：尽快恢复甲状腺功能正常

恢复甲功正常，是甲亢相关房颤治疗的先决必要条件（sine qua non），此乃原文作者反复强调的核心原则。治疗手段根据甲亢病因选择：抗甲状腺药物（ATD）、放射性碘消融、甲状腺外科手术。

药物选择：甲巯咪唑（MMI）优先，疗效与安全性优于丙硫氧嘧啶（PTU）；PTU 主要用于妊娠早期以及甲状腺危象急性期，可以更强抑制 T4 向 T3 外周转化。但近年研究提示，在甲状腺危象当中，MMI 疗效与不良反应和 PTU 差距并没有过去认为的那么大，给危象药物选择带来新的讨论空间。

针对亚临床甲亢合并房颤：治疗目标参照显性甲亢，但证据更加稀缺。指南一般推荐 65 岁以上，或者存在心血管、骨质疏松危险因素的亚临床甲亢患者积极干预；年轻患者持续 TSH＜0.1 mU/L 也考虑启动治疗。但必须承认，目前缺少 RCT 证实治疗亚临床甲亢可以真正降低房颤发生、带来明确临床硬终点获益，有待更大规模临床试验解答。

3.2 症状管理，心率控制优先，节律控制后置

心率控制：和普通房颤管理不同，甲亢相关房颤，心率控制是一线首选，节律控制放在次要位置，只留给持续性房颤患者。

β 受体阻滞剂是首选药物，目标心室率＜110 次 / 分，同时拮抗 β‑肾上腺素过度激活带来的甲亢全身症状，预防心动过速性心肌病。非选择性 β 受体阻滞剂普萘洛尔优势在于，还可以抑制外周 T4 转化为活性 T3，在甲亢急性期、甲状腺危象尤其适用。普萘洛尔短效，10‑40 mg 每日 3‑4 次；也有缓释剂型，提升患者依从性。存在哮喘、慢阻肺 β 受体阻滞剂禁忌时，替代方案选用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、地高辛。

节律控制：不急于复律。因为大部分患者甲功好转之后会自行转复。

指征：甲功维持正常至少 4‑6 个月，依旧持续房颤，才考虑节律控制策略。

药物或者电复律，复律成功率约 90%，观察数据提示很多患者复律后可以维持窦律长达 6 年。

复律前置条件：甲功正常至少 4 个月，抗凝至少 3 周，或者经食道超声（TOE）排除左心房血栓，规避心房顿抑带来的栓塞风险；血流动力学不稳定则可以紧急电复律。

导管消融：仅用于充分心率、药物节律控制仍然无效的难治房颤，前提条件必须已经达到甲功正常，去除房颤诱因。但是关于消融疗效的现有文献结论互相矛盾：部分研究提示和普通房颤疗效相当；另一些报道甲亢既往史的房颤消融后复发率更高，局限是样本小，回顾性，甲亢病因混杂。

抗心律失常药物方面，IA、IC、III 类抗心律失常药，相关大型临床试验均排除继发性房颤，缺少专门针对甲亢房颤的高质量证据。胺碘酮需要特别谨慎：本身富含碘，极易诱发新的甲状腺功能异常（胺碘酮致甲状腺毒症分为 1 型自身免疫基础、2 型破坏性甲状腺炎），甲亢房颤当中尽量避免使用胺碘酮；仅在甲状腺危象特殊场景下可以作为备选。使用胺碘酮期间必须基线和定期监测甲状腺功能。

3.3 抗凝与卒中预防，争议最大的领域

甲亢状态下，多种凝血因子升高，机体处于高凝状态，理论上升高血栓风险。但是，现有观察性研究结论高度矛盾，甲亢到底是不是非瓣膜房颤独立卒中危险因素，至今没有达成学界共识。部分队列提示，甲亢相关房颤确诊数月内卒中风险更高；但另外多个大样本全国登记研究，却没有观察到甲亢是卒中独立危险因素；甚至有三篇真实世界研究发现，甲亢房颤的卒中风险反而低于非甲亢房颤人群。造成差异的原因来自研究设计、样本基线风险、抗凝治疗比例、TSH 只做单点检测无法捕捉随访期间甲功变化等多重混杂因素。

正是因为证据冲突，目前指南并不把甲亢本身，单独作为增加抗凝的独立危险因素。临床实践依旧沿用 CHA₂DS₂‑VASc 评分评估血栓栓塞风险，HAS‑BLED 评估出血风险，和普通房颤患者保持一致。需要引起注意的是，这两套评分系统开发时并未纳入甲亢人群，因此有可能高估或者低估甲亢患者真实血栓、出血风险，外部验证研究不多，这是临床需要警惕的局限。

Meta 分析提示，对于 CHA₂DS₂‑VASc≥1、持续性甲亢房颤，抗凝治疗可以降低缺血性卒中与系统性栓塞风险约 3%，但 GRADE 证据等级非常低，并且该 Meta 分析没有对比抗凝组和不抗凝组的出血事件数据。

华法林 vs 新型口服抗凝药 NOAC

华法林：甲亢会加速维生素 K 依赖凝血因子降解，甲亢患者对华法林更加敏感，往往需要更低维持剂量，必须严密监测 INR，及时调整剂量。部分队列提示，CHA₂DS₂‑VASc＞2 持续性甲亢房颤，华法林可以显著降低卒中；但也有阴性结果，差异来自基线风险不同。

NOAC：真实世界数据提示 NOAC 疗效至少不劣于华法林，同时出血风险更低；但 ARISTOTLE 试验事后亚组仅 321 例甲亢既往史患者，没有看到阿哌沙班对比华法林在出血终点的显著获益。NOAC 在甲亢相关房颤的证据依旧有限，临床优先参考 CHA₂DS₂‑VASc 分层，同时权衡出血风险。

不同指南细微差异：ESC 2020、ACC/AHA 2023 指南，甲亢房颤完全沿用普通房颤评分；加拿大心血管学会指南给出弱推荐：甲亢房颤建议华法林抗凝，直到甲功恢复正常。

3.4 心血管危险因素综合管理

甲亢房颤患者同样要全面管控高血压、心衰、糖尿病、肥胖、吸烟、饮酒，生活方式干预，管理共病，降低整体心血管残余风险。同时兼顾患者心理负担、个人意愿，共同医疗决策。

通读整篇综述，能够感受到该领域大量悬而未决的问题，也是未来研究方向。亚临床甲亢治疗，能不能实实在在降低房颤新发风险，改善硬终点？目前缺少大型 RCT；正常 FT4 高值和房颤的因果关系还不明确，区分是因果还是单纯相关性；CHA₂DS₂‑VASc、HAS‑BLED 评分在甲亢房颤人群的预测效能，需要更多外部验证；甲亢状态要不要对评分进行校正；NOAC 对比华法林在甲亢房颤的头对头大样本真实世界证据不足；导管消融在既往甲亢相关房颤当中的长期复发风险，影响因素；RTHβ 这类特殊遗传甲状腺疾病心律失常的筛查、随访策略。

重要提醒：因为伦理限制，很难开展大型 RCT 把甲亢房颤患者随机分入抗凝 / 不抗凝组，未来更多只能依靠高质量登记库、真实世界研究给出证据。

房颤是甲亢最常见心脏并发症，显性甲亢人群患病率 5‑15%，普通人群仅 1‑3%；危险因素包括年龄、男性、糖尿病、心衰、瓣膜病。

甲亢属于可逆性房颤病因，约三分之二患者甲功恢复正常后 4‑6 个月可自发转复窦性心律。恢复甲功是治疗基石。

治疗策略区别于普通房颤：心率控制为初始治疗核心，节律控制处于次要地位，仅用于持续性、复发性房颤或者血流动力学不稳定患者。β 受体阻滞剂一线。

甲亢是否独立升高卒中风险证据互相矛盾；抗凝决策仍然使用 CHA₂DS₂‑VASc、HAS‑BLED 评分，和普通房颤一致，不因为甲亢诊断本身直接启动抗凝。

NOAC 疗效与华法林相当，部分真实世界提示出血风险更低，但证据仍有限。

亚临床甲亢、FT4 正常高值均与房颤风险升高相关，有待更多研究阐明因果关系与干预获益。

所有新发房颤，必须查甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）；反过来，确诊甲亢，尤其老年患者，常规完善心电图，筛查房颤，很多患者没有心悸等典型症状。

遇到甲亢合并房颤，第一件事不是急着电复律、不是直接上抗凝，而是优先处理甲亢根源。多数人甲功改善可以自行转复窦律。

不要直接默认 “甲亢就一定要抗凝”，严格使用 CHA₂DS₂‑VASc/HAS‑BLED 分层，同时内心要记得评分在甲亢人群有局限性，个体化权衡获益出血。

优先 β 受体阻滞剂控制心率；尽量避免胺碘酮；甲亢使用华法林务必密切监测 INR，警惕药效增强。

即使甲功正常高值、亚临床甲亢，同样要重视心律失常风险，尤其老年、存在心血管基础疾病的人群。

内分泌科与心内科紧密协作，多学科共同管理，落实 ABC 综合管理路径，兼顾甲状腺疾病本身与心血管长期预后。

结语

甲亢相关房颤，是典型的内分泌‑心血管交叉疾病，临床并不少见，但高质量循证证据稀缺，大量结论来自观察性队列，存在诸多矛盾与不确定性。2024 这篇欧洲甲状腺杂志综述，没有强行给出绝对化的 “标准答案”，而是客观展示现有证据的优势与短板，提示临床医生要跳出单一的指南条文，结合患者年龄、合并疾病、甲亢病因、甲功变化、出血栓塞风险，做出个体化的临床决策。

随着更大规模登记数据、孟德尔随机化、真实世界研究不断积累，未来我们对甲亢‑房颤的理解还会持续更新。

参考文献

Kostopoulos G, Effraimidis G. Epidemiology, prognosis, and challenges in the management of hyperthyroidism‑related atrial fibrillation. Eur Thyroid J. 2024;13(1):e230254.

本文为学术综述解读，仅用于临床学习，不能替代临床指南与个体化诊疗。

刘为民

• 昆明医科大学附属昭通医院甲状腺乳腺外科 副主任医师

• 外科学博士

• 欧洲疝学会中国会员

• 美国甲状腺学会会员

• 广东省中西医结合微创外科分会常委

• 发表论文19篇 其中SCI三篇

余志国

• 硕士研究生

• 心血管内科主任 

• 副主任医师

• 从事内科临床工作20余年，对心血管内科疾病的诊疗例如高血压病、冠心病、高脂血症等有较高的造诣，心血管介入（人造血管支架植入）诊疗技术娴熟，擅长冠脉造影、PTCA及支架植入、急性心梗救治等，现任清远市医学委员会心血管内科分会常委员、担任我院胸痛中心医疗总监

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