【会议论文】疑难、复杂肝病的临床诊断—

【会议论文】疑难、复杂肝病的临床诊断——认识与提高（附病例）

来源：国际肝病 2011.10.14

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作者：辛绍杰 解放军302医院肝衰竭诊疗与研究中心

【编者按】日前（2011年9月14日至17日）在甘肃兰州召开的“第六届全国疑难及重症肝病大会”上，不同领域的肝病专家在肝病相关新技术、新药物、新方法的推广方面各抒己见。这篇论文来自于解放军302医院辛绍杰教授的精彩演讲。

图：解放军302医院辛绍杰教授

       肝脏疾病是威胁人类健康的一类重要疾病。多种肝病的临床表现具有相似性，多数非病毒性肝病缺乏特异性标志物，许多肝病无特征性影像学改变，给临床诊断带来困难。疑难、复杂肝病不是一个独立的临床诊断，疑难肝病是指既往较少见到或应用常规方法难以诊断的肝病，而复杂肝病是指多种因素重叠、造成临床表现复杂而难以诊断的肝病。因此，认识疑难、复杂肝病，提高临床诊治水平十分必要。

　　一、疑难、复杂肝病发病数量增加的原因

　　引起肝脏疾病的原因多种多样，其中包括感染因素（嗜肝病毒和非嗜肝病毒）、酒精、药物及毒物、遗传代谢因素、肝内外梗阻、肿瘤、自身免疫以及继发于其他疾病的肝损伤等等。我国各种肝病人数众多，仅乙型肝炎病毒感染人数超过9300万，其中相当部分为隐匿性HBV感染，有学者报道，在不明原因的肝炎病人中，30%-80%为HBV隐匿性感染。近年来随着人们生活方式的改变（饮酒、饮食、食品添加剂、化妆品）以及环境因素等影响，多种因素重叠，不仅增加了肝病的发病数量，改变了我国的肝脏疾病谱，也增加了肝病临床诊断的难度和复杂性。对155例病理学检查明确诊断的先天性胆红素代谢障碍性肝病，肝脏临床病理学研究结果表明，15%的病人重叠病毒性肝炎、脂肪肝、酒精与非酒精性肝损伤、药物性肝损伤等。临床诊断水平与实验诊断技术提高，疑难、复杂肝病得以诊断也是发病数量增加的原因。

　　二、我国肝脏疾病谱的变迁

　　我国各种肝病人数众多，但至今尚无较为详尽的肝病谱。赵景民等对25946例肝病患者进行了肝脏病理学研究，病例来源以京、晋、冀、鲁、豫、东北等地区为主，涵盖大陆各省市，发现各种肝脏疾病达100余种，其中感染与非感染性肝病分别占73.5%、26.95%，是目前我国最为详尽的肝脏疾病谱，对开拓临床医生的思路、提高对疑难复杂肝病的诊断有极为重要意义。自2000年后感染与非感染性肝病均呈总体上升趋势，其中非感染性肝病升幅更为显著。近年来药物特别是不明原因的环境毒物中毒引起的肝损伤明显增加，在25946例肝穿病人中约占5%。

　　三、疑难、复杂肝病病人的临床诊断

　　疑难、复杂肝病病人的临床诊断仍需要我们详细地询问病史、仔细地体检以及特殊的实验室检查。针对可疑线索追踪询问、检查，特别是仔细地查体可能会有意外的收获，而了解近年临床常见不明原因肝功异常的特点，有助于理清我们的诊断思路。我们对302医院住院的566不明原因的肝脏生化异常病人行肝脏穿刺术，对其肝脏病理资料与临床资料进行对比分析。结果本组病人中，从肝脏病理学分析，酒精性肝病175例（30.92%），药物性或环境因素肝损害101例（17.84%），遗传代谢性疾病93例，感染性疾病84例，脂肪性肝炎53例，自身免疫性肝病30例，病理诊断尚不能明确的30例。不同的疾病在性别、年龄分布上有一定差异，同时丙氨酸转氨酶（ALT）、γ-谷氨酰转移酶(GGT)水平在不同疾病内也显示一定的差异。常彬霞等[3]对442例不明原因的肝脏生化异常病人进行了肝脏病理学检查，以ALT升高为主的肝脏疾病在各年龄组以及不同性别中的分布存在差异，儿童组以其他感染性疾病、遗传代谢性疾病为主，少年组、青年组以药物性及中毒性肝损伤为主，中老年组以药物性及中毒性肝损伤、脂肪肝、酒精性肝病为主；男性以药物性及中毒性肝损伤、脂肪肝、酒精性肝病为主。以胆红素升高为主的肝脏疾病，儿童组、少年组、青年组以其他感染性疾病、遗传代谢性疾病为主，中老年组以药物性及中毒性肝损伤、脂肪肝等多见。提示对不明原因的肝脏生化异常患者年龄、性别及生化等分析，可提供我们诊断的部分依据。

　　四、病案简述

　　病例1 王某某，男，57岁，已婚。间断乏力、纳差、尿黄17年，加重伴低热、腹胀20天。17年来反复出现肝功能异常，经多家医院诊断未能明确诊断，保肝降酶治疗后有所缓解。2001年10月1日入院查体：全身皮肤及粘膜明显黄染，肝掌阳性，巩膜重度黄染，腹部膨隆，肝肋下约1公分。血清学检查Bil 188.5/143.9μmol/L， ALT 952 U/L， AST 338 U/L，血清自身抗体检测阴性。既往有饮酒史10年。入院时初步诊断：“1. 病毒性肝炎、病原待定、急性黄疸性；2. 慢性酒精性肝损伤”。肝穿病理诊断：1.酒精及非酒精性（混合性）脂肪性肝炎；2. 自身免疫性肝炎；肝脏综合病变程度相当于G2~3S1。

　　病例2 刘某某，男性，18岁，某部新入伍战士。因乏力1月入院。入院后化验ALT 77U/L 、AST 36U/L、 Bil 19.2/5.1μmol/L，HBV血清学标志及自身抗体均阴性。 肝脏病理诊断：糖原累积症伴Gilbert 综合征样改变。

　　病例3   位某某，男性，64岁，因间断乏力、腹胀8月余入院。患者无诱因出现乏力、食欲下降、腹胀、下肢浮肿，当地医院B超显示“肝大、腹水”，予保肝、利尿等治疗，症状反复，当地省医院CT检查疑似布-加综合征、腹水；下腔静脉造影显示：下腔静脉肝段狭窄；当地省医院肝脏穿刺病理：“肝细胞颗粒样变性” ，临床未能明确诊断，病情加重，出现心、肾功能不全。病理诊断：弥漫性肝脏淀粉样变性。

　　病例4   刘某某，男性，46岁，农民。因反复纳差、腹胀、尿黄、肝区不适半年，加重1月，入院。患者无诱因反复出现纳差、腹胀、肝区不适、尿黄半年，症状加重1月，于当地医院检查ALT 680U/L， Bil 157/130μmol/L，病毒性肝炎血清学指标及自身抗体均阴性，B超示肝内胆管轻度扩张，考虑：“胆汁淤积性肝炎”。给予护肝治疗无明显疗效而来京求治。入我院后化验Bil 222/168μmol/L，HBV等病毒学指标均阴性，CT示肝右叶下段部分肝内胆管轻度扩张，多次化验嗜酸细胞计数均明显升高，但反复追问病史，否认曾食生鱼等。入院后积极护肝，退黄等治疗，黄疸虽有下降，但恢复缓慢，遂行超声引导肝脏穿刺病理检查。病理诊断：肝吸虫病。

　　病例5   王某某，女，24岁，以抗结核4月，腹胀1周入院。患者因腹水4月，当地考虑为结核性腹膜炎行抗结核治疗，并给予保肝、利尿治疗，但病情反复，遂辗转多家医院求治，疗效不佳。B超示：肝、脾大，门脉高压。临床诊断：“药物性肝损害？门脉高压症，脾大，肝窦阻塞症？”，行肝穿刺检查，我院病理会诊病理诊断（肝穿）：Gaucher病，并肝窦阻塞综合征。

　　病例6   曾某某，男，32岁，临床初诊：“慢乙肝，肝占位待查”。 病理诊断：肝脏原发性滤泡性树突状细胞肉瘤，伴慢性EBV感染(primary hepatic follicular dendritic cell sarcoma with Epstein-Barr virus infection)；背景肝组织为慢性病毒性肝炎，乙型，G1S1。