患者女，42岁，2周前无明显诱因出现发热、气促、稍头痛，伴脐周痛，呕吐少量胃内容物，在当地医院住院治疗。入院查体：T38.4度，P110次/分，BP167/100mmHg,R23 次/ 分，WBC17*10^9 /L ，N%93.5%，诊断肺部感染予头孢哌酮舒巴坦+左氧抗感染治疗，第3天突发意识障碍，呼之不应，BP202/115mmHg，SPO2:96%,转ICU予呼吸机气管插管等措施抢救，约20分钟后恢复神志，复查胸部CT显示加重，头颅CT无异常，肺动脉CTA无异常，甲功FT3、FT4稍高，睾酮稍高，三天后转来我们村。
既往史：2016年诊断高血压2级，未服降药及血压监测。1年多前顺产1孩后反复乏力。
诊治：入院检查WBC16.69*10^9 /L ，N%83.6%，PCT2mg/ml ，CRP16.69 mg/L，T37度，AST296U/L,ALT238.37U/L，患者神志清醒，精神差，双下肺少量湿罗音，右肺呼吸音较左肺弱。胸片示两肺炎症，右中下肺大片致密影。继续予头哌（1：1）2g q8h+左氧0.5 qd抗感染。第二天有发热T38度，血象无改善。第三天评价疗效，患者精神开始好转，予停呼吸机，拔气管，但体温仍38.4度，转氨酶下降AST64.18U /L，ALT117.83U/L,血象上升WBC22.2*10^9 /L ，N%93%，CRP126.41 mg/L，抗链球菌溶血素O测定76.7IU/ml，抗核抗体谱全阴性。第4天血象改变不明显，患者开始咳黄白色稠痰。复查胸片示右肺野透亮度降低，两肺纹理增多紊乱，考虑右侧胸腔中量积液并肺不张可能。痰涂片示少量草绿色链球菌，少量白假丝，少量曲霉菌，加用伏立康唑0.2 q12h。
思考：1、患者发热因感染而起还是开始并无感染，发热另有原因，因呕吐误吸致肺部感染才考虑发热原因为感染？是否合并其他疾病？2、病程中突发意识障碍的原因？3、头哌+左氧已近2周，血象和胸片无改善，是否该停药？4、患者感染指标均提示无好转，但临床表现为好转趋势，是否指标是滞后的？
患女42岁，2周前无名热伴脐周痛呕吐少量
在当地T38.4度,P110次/分,BP167/100mmHg,
WBC17*10^9 /L…
诊断肺部感染予头孢哌酮舒巴坦+左氧抗感染治疗
第3天突发意识障碍呼之不应,BP202/115mmHg,
约20分钟后恢复神志,复查胸部CT显示加重…
三天后转来我们村。
既往史2016年诊断高血压2级未服降药及血压监测
诊治:入院检查WBC16.69*10^9 /L,T37度
精神差,胸片示两肺炎症,右中下肺大片致密影
继续予头哌2g q8h+左氧0.5 qd抗感染。
第二天有发热T38度,血象无改善。
第三天评价疗效,患者精神开始好转
予停呼吸机拔气管但体温仍38.4℃
血象上升WBC22.2*10^9 /L
第4天血象改变不明显患者开始咳黄白色稠痰。
复查胸片示右肺野透亮度降低两肺纹理增多紊乱
考虑右侧胸腔中量积液并肺不张可能。
痰涂片示少量草绿色链球菌,少量白假丝,少量曲霉菌,加用伏立康唑0.2 q12h。
思考:
1.患者发热因感染未排除胃肠道可能…
2.病程中突发意障碍未排除高血压心脑血管病…
3.早该停药…
4.患者临床表现为好转趋势,有可能是受益于补液…
"昨晚患者突然出现呼吸困难"未见相关血压心率?!
觉得有如下需要考虑：1.患者如果没有基础疾病，应该是CAP，血中wbc正高，考虑细菌感染可能大，常见致病菌仍然肺链排在第一位，病情迅速进展还要注意军团菌的可能，头孢哌酮对肺链不是首选，左氧氟可以，但不知道是可乐必妥，还是国产，剂量多大，觉得首先的选择二代头孢+莫西沙星，或厄他培南+莫西沙星更好，出现甚至障碍是否有肺脑病或有无脑膜炎表现，如果感染重了微循环不好了也可以出现神智不好，就如QKUIC SOFA的三条之一。要评估患者肺部病变是否好转，PCT如何，霉菌可能不大，军团菌尿抗原要测一下。CT片子等材料有就更好了，肺链及军团等都可以合并脓胸，拙见。
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