患者因慢性阻塞性肺疾病入院，合并肝功能不全。WBC14.14*10^9/L,N%80.7%,AST3318.4U/L,ALT1588U/L,总胆：39.1umol/L, 直胆17.69 umol/L,间胆21.4umol/L。肌酐：150.6umol/L，痰培养提示曲霉菌、溶血葡萄球菌（MRS株）感染，白细胞3万多，中性比80%，肺部CT示两肺炎症并支气管扩张。予伏立康唑+万古霉素+美罗培南抗感染治疗，患者总胆有所上升78.4umol/L，但转氨酶明显下降并正常。之后患者出现肾损害，CRE300umol/L,BUN28.67mmol/L，改用米卡芬净抗真菌，将万古霉素减量，但患者经济困难，不能承受米卡芬净的支出压力，于是5天后患者总胆降到40以下即换上了口服伏立康唑。其间患者血象无明显改善，换用伏立康唑后升至WBC30.72*10^9/L,N%94.7%。 

患者肾损害进一步加重（考虑与万古霉素有关），四肢明显水肿，白细胸仍然3万多。然后，患者出现胃内食物潴留，口服伏立康唑恐难进入小肠吸收。而患者血小板也在下降，最近一次仅10*10 ^9/L , 今日痰培养示大量曲霉菌生长。患者的白蛋白仅18g/L，所以每日输人血白蛋白又加重了患者的经济负担。 

不考虑经济，再换上米卡芬净可能是最优的选择，但不知道还有没有更经济、安全、有效的方案？突然想起成人气道雾化专家共识里提到两性霉素B可以雾化，这个快被遗忘了的抗曲霉菌药，说明书也忘记得差不多了，再复习，发现其说明书对于雾化是有明确推荐和标准用法的。但是，患者病情这么重，吸入治疗真的可以替代全身用药？上维普、CNKI只查到10几篇关于两性霉素B雾化治疗肺曲霉菌病的文章，部分是预防性疗效观察，部分说不降低死亡率，部分说效果好（样本量较小）。一方面想帮患者省钱（两性霉素B才几十块一支），一方面又怕疗效不足耽误病情，唉。 

另外一个引起肾功能损害的药物万古霉素，是针对溶血葡萄球菌（MRS株）而用，该菌虽然毒力低，但患者抵抗力弱，血象高，不能排除它是致病菌的可能。是否使用对肾功能影响小的利奈唑胺？但利奈唑胺可引起血小板减少，我们的临床观察是，发生率还蛮高的，现在患者血小板才10*10 ^9/L，敢用吗?

唉，好头痛啊！！